• Постарайтесь решить все проблемы до того, как ложитесь спать, или твердой рукой отложите их до завтра. (Если вы найдете способ, как всегда следовать этому совету, обязательно подели́тесь со мной.)
Все знают о джетлаге – нарушении биоритмов, связанном с быстрой сменой часовых поясов. Но существует и социальный джетлаг. Если в будни вы встаете по будильнику в 7 утра, а в выходные отсыпаетесь до обеда, то периоды сна и бодрствования сдвигаются. Каждую неделю вы как будто совершаете перелет со сменой часовых поясов. Поэтому окажите услугу своему организму – старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время в рабочие и выходные дни.
Парадокс ожирения
Всей этой четвертой главы не было в первоначальном замысле книги. Но по мере ее написания я поняла, что просто обязана показать подводную часть диетологического айсберга. Ведь в массовом сознании нет ничего проще, чем управление весом: стоит только захотеть! Я согласна с тем, что без мотивации далеко не уедешь. Однако без понимания того, насколько сложно все устроено, не стоит вообще трогаться с места. Кое-что по объективным причинам осталось за кадром. Перспективные для изучения, но пока неприменимые в практической диетологии направления связаны с кишечным микробиомом и бурой жировой тканью.
Регулирование массы тела и пищевое поведение настолько сложно устроены, что мы до сих пор шаг за шагом открываем, как именно все это работает на уровне сигнальных молекул и структур мозга. Надо честно признать, что текущих медицинских знаний недостаточно для эффективного лечения ожирения. Несмотря на это, каждый месяц появляется новая революционная диета, а полки магазинов завалены литературой о похудении. Вся эта макулатура никак не решает проблему: если мы что-то и знаем, это то, что универсальных решений не существует и нужно разбираться с особенностями питания и пищевого поведения каждого человека индивидуально.
Нужно ли на самом деле столько сил, времени и ресурсов тратить на нормализацию пищевого поведения и поддержание стабильной массы тела? Несколько лет назад активно обсуждался “парадокс ожирения”. Оказалось, что, по результатам некоторых исследований, у пациентов с сердечной недостаточностью выживаемость выше при избыточном, а не при нормальном весе. Проблема в том, что в этих работах не учитывался ключевой фактор – распределение жира. Даже при нормальном индексе массы тела встречается абдоминальное ожирение, которое связано с повышенным риском сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Возможно влияние и других вмешивающихся факторов, например, более молодой возраст пациентов с ожирением. В лучшем случае эти данные можно назвать неоднозначными.
Еще одна горячая тема – метаанализ исследований общей смертности в зависимости от ИМТ, выполненный группой Кэтрин Флегал в 2013 году. Авторы утверждали, что ожирение первой степени (ИМТ 30-34,9) связано со смертностью не больше, чем нормальный вес. Однако профессор эпидемиологии питания из Гарварда Уолтер Уиллетт с коллегами оспорили выводы Флегал. Дело в том, что группа с нормальным весом была крайне неоднородна – например, в нее входили пациенты с хроническими заболеваниями, вызывающими потерю веса, а также более пожилые люди.
Зато в последующем метаанализе 230 наблюдательных исследований, включающем более 30 миллионов человек, эти и другие вмешивающиеся факторы были учтены. Оказалось, что и ожирение, и избыточный вес связаны с повышенным риском смерти от всех причин. Несколько других крупных эпидемиологических исследований и метаанализов также отмечают корреляцию между ожирением и увеличением смертности, в том числе в европейских когортах. Хорошая новость заключается в том, что 35 % полных людей метаболически здоровы. Хотя и тут все сложно – это не абсолютное здоровье, а скорее наличие метаболических отклонений, но небольших или умеренных. Кроме того, такое состояние как минимум у половины людей не остается стабильным надолго. Мне кажется, что это повод вспомнить о бодипозитиве – здоровом отношении к телу. Любой человек может полноценно и разнообразно питаться и быть физически активным. Метаанализ десяти исследований людей с разной кардиореспираторной выносливостью и весом показал, что нетренированные люди с нормальным весом имеют такой же риск смерти, как тренированные люди с ожирением.
Неправильно по внешнему виду судить о чужом здоровье. И уж совсем нелепо таким образом оценивать факторы риска. Люди с избыточным весом часто бывают травмированы из-за культурных стереотипов и стигматизации полноты. В цивилизованном обществе неэтично поддерживать расовую или гендерную дискриминацию. Но мне встречались люди, толерантность которых не распространяется на полных. Они искренне считают, что полный человек должен чувствовать себя ущербным и виноватым, поскольку его тело не соответствует общественным ожиданиям. Под соусом заботы о чужом здоровье (а ведь о ней никто не просил) подается осуждение, морализаторство и травля. Критикуя человека с избыточным весом, вы причиняете ему вред, а вовсе не мотивируете к изменениям.
Бодипозитив – это безоценочное отношение к телу. Но относиться к нему нейтрально не получится, “если тело – ходовая валюта, с помощью которой хотят купить базовую человеческую потребность – любовь. Причем купить даже не у других, а хотя бы у самих себя”. Психолог Юлия Лапина озвучивает то, что я знаю из клинической практики, – чем более черными красками рисуется пациенту образ тела, тем сложнее ему адекватно оценивать телесные сигналы и заботиться о себе.
Лучшее, что я читала на русском языке о принятии своего тела, – это книга психотерапевта Екатерины Сигитовой. Она пишет очевидные вещи: что люди с любой внешностью достойны уважения и любви, что мы можем влиять на свой внешний вид и свободны его менять, но навешивание ярлыков и сравнение себя с другими не позволяет нам оценивать собственную внешность адекватно. Со всех сторон нам “продают” идеальную внешность, которая “устранит дискомфорт и несовершенство, обеспечит счастье, процветание и гармонию, а также пони и единорогов”. Обеспечит ли?
“Ненавидеть что-то в себе в надежде измениться к лучшему – это все равно что принимать яд в надежде выздороветь”. Исследования показывают, что бодишейминг[4] усугубляет неравенство в отношении здоровья и усложняет модификацию образа жизни. Обвинения, стыд и страх совершенно бесполезны, если мы хотим улучшить свои привычки. В международных рекомендациях по лечению ожирения мне и моим коллегам советуют поддерживать у пациентов здоровое поведение и самоощущение даже при отсутствии снижения веса. А еще записывать показания весов без комментариев и сосредоточиться на обсуждении состояния здоровья, а не веса, если таково желание пациента.
О том, что помогает обществу, семье и отдельному человеку делать более здоровый выбор, – в следующей главе. На то я и врач, чтобы не оставить вас без рецепта.
Глава 5
Пищевая политика
Через кухню к лучшей жизни. – Читаем этикетки и огорчаемся. – Заявления о пользе для здоровья: включаем скептика. – Химия необычная и забавная. – Не содержит ГМО. – На экскурсии по супермаркету. – Магия слова и алхимия упаковки.
Через кухню к лучшей жизни
Два небольших французских городка – Флербо и Лавенти – в 1992 году захватили диетологи. Это была амбициозная программа по изменению питания и образа жизни, которую решили начать со школ. Специалисты по питанию в первую очередь взялись за обучение учителей. Но голой теории в нашем деле недостаточно – поэтому были еще кулинарные курсы и учебные походы в супермаркет. Затем мои коллеги организовали для школьников специальные уроки здорового образа жизни и запустили программу семейных завтраков. На следующем этапе специалисты по питанию пришли с рекомендациями в городские советы, комитеты и ассоциации. Благодаря этому в обоих городах появились новые возможности для физической активности. Иногда совсем простые, как, например, программы для прогулочных школьных “автобусов” – сопровождаемых пеших маршрутов от дома до школы.
К программе присоединились местные врачи, фармацевты, журналисты, владельцы магазинов. Часть жителей получила бесплатные консультации диетологов, рекомендации по изменению образа жизни и необходимую медицинскую помощь. Через 12 лет после начала программы, в 2004 году, во Флербо и Лавенти было всего 8,8 % детей с ожирением. В соседних городах, которые выбрали в качестве контрольных, ожирение наблюдалось у 17,8 % детей. Если вдруг попадете в те края, обратите внимание на табличку “Здоровый город” при въезде. Сейчас к программе подключились еще 226 французских городов.
Кто решает, какая еда завтра будет лежать на вашей тарелке? По данным европейского исследования репрезентативной когорты из 14 тысяч человек, выбор продуктов определяется четырьмя основными критериями: качество (или свежесть), цена, вкус, стремление к здоровому питанию. Благодаря росту производительности сельского хозяйства мы имеем достаточное количество еды более высокого качества, чем прежде. Реальные цены на продукты, как следует из документов FAO, достигли самого низкого уровня в истории. Производители пищевых продуктов, как и любые другие частные предприниматели, стремятся получить максимальную прибыль. Для потребителя это означает, что его будут активно побуждать купить и съесть больше. Так и происходит: среднее число доступных калорий на душу населения только растет.