Разум убийцы

Эти описания странного внутреннего опыта, связанного с психозом, кажутся невероятными до тех пор, пока вы не услышите их из первых уст. Начав работать в Национальном отделении лечения психоза в Модсли, я видел пациента, который говорил, что микрочипы в карбюраторе используются для прослушивания его мыслей. Молодого человека, который представлял себя котом и добровольно подвергся истязаниям льва Арфура из Лондонского зоопарка. А еще студента, который бежал по автомагистрали М1, спасаясь от преследователей. В один особенно памятный день три сотрудника Британской транспортной полиции привели к нам пациента в наручниках с черными жирными пятнами на лице и одежде. Оказалось, он прыгнул на рельсы на станции метро «Ламберт-Норт», пытаясь покончить с собой, но чудом выжил. Когда полицейские нашли в его кармане талон на консультацию в Модсли, они решили привести его ко мне. Находясь в тяжелой депрессии и психозе, он слышал ангелов, которые звали его «на ту сторону». Я был так обеспокоен, что обратился за вторым мнением по поводу принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу ради его собственного здоровья и безопасности. В тот день поездка домой на метро показалась мне плохой идеей.

Немного набравшись опыта и отточив клинические навыки, я начал испытывать радость, разрешая ситуации вроде той, в которой оказался прыгун на рельсы (раньше я чувствовал то же самое, делая первое дренирование плевральной полости или впервые ставя центральный катетер). Я быстро начал распознавать закономерности, но, разумеется, не забывал, что каждый случай индивидуален.

Поведение людей с психическими расстройствами может носить драматический характер и озадачивать членов семьи, которые сегодня сталкиваются с ним впервые, а уже завтра навещают родственника в Бетлеме или Модсли. Для молодого психиатра, однако, нет лучшего обучающего материала. В Национальном отделении лечения психоза мне довелось поработать с избранной группой пациентов, которая познакомила меня со всем спектром психотических явлений. Еще я оказывал помощь больным, находящимся в состоянии острого кризиса, когда работал в клинике экстренной психиатрической помощи. Больница выполняла важную функцию, предоставляя безопасное место для тщательной психиатрической оценки. Она также давала возможность размежевать лиц с острым психотическим расстройством и пациентов отделения неотложной помощи больницы Королевского колледжа, расположенного через дорогу (оно было закрыто в 2007 году из-за сокращения финансирования).

Я видел множество странных, но интригующих примеров психоза в течение первых шести месяцев работы в Модсли и быстро понял, что открыл для себя медицинскую специальность, которая подходит мне лучше всего. Кроме того, я стал свидетелем серьезных изменений в психиатрической практике. В начале 1990-х годов фокус исследовательской деятельности и финансирования грантов сместился с экологических и социальных факторов развития психоза на генетические и биологические. Стало ясно, что шизофрения – это заболевание, возникающее в результате нарушения нейронных связей (патологии в тканях мозга), и что генетические и экологические факторы риска влияют на развитие вместилища разума.

Благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ) мы поняли, что при шизофрении в коре головного мозга происходят структурные изменения. С помощью функциональной МРТ можно не просто получить статичные снимки патологических структур, а посмотреть, как работает мозг пациента во время выполнения умственной задачи, например устного счета. Функциональная МРТ показала, что при шизофрении наблюдаются изменения в памяти, механизме принятии решений и обработке эмоций. Однако развитие шизофрении может быть связано не только с генами и физической структурой мозга. Стресс, курение марихуаны, черепно-мозговая травма – все это может привести к психозу. Иными словами, шизофрения – это сочетание природы и воспитания, но первая все же играет чуть более важную роль.

Так как же мы ее лечим? В основном антипсихотическими препаратами, которые появились в 1950-х годах и с тех пор совершенствовались. Они имеют побочные эффекты, поэтому принудительное лечение вызывает серьезные вопросы. Я провожу много времени с пациентом, оценивая, насколько хорошо он понимает возможные последствия лечения. Есть строгие меры предосторожности на случай, если он не захочет принимать лекарства.

Конечно, в недалеком прошлом психиатрическое лечение имело дурную репутацию из-за инсулинокоматозной терапии и применения психохирургии (как показано в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» с Джеком Николсоном в главной роли). Проблема была в том, что психохирургия (операции на головном мозге, например лоботомия, проведенная персонажу Николсона) не обладает доказанной эффективностью и может вызвать страшные побочные эффекты.

Я знаю об этом не понаслышке. У моей тети Джорджины, сестры моей матери, в 1950-х годах случился послеродовой психоз. Ее положили в больницу, где провели фронтальную лоботомию. Это избавило ее от психоза, но из-за этой процедуры возникли проблемы с соблюдением социальных норм, что является одним из относительно несерьезных последствий преднамеренного хирургического повреждения белого вещества лобной доли мозга. Это означало, что на рождественских вечеринках нам часто приходилось просить ее не рассказывать пошлые анекдоты при детях. Она также не выносила плюшевых мишек и кукол (это я понял гораздо позднее).

Отношение к психическим заболеваниям постепенно улучшается благодаря повышению осведомленности общества, однако предубеждения все равно сохраняются. Мы никогда открыто не обсуждали проблемы с психическим здоровьем у моей тети и других членов семьи. Хотя мне было кое-что известно о ее истории, я начал расспрашивать родственников о подробностях только после того, как начал обучаться психиатрии. Мне показалось, что они испытали некоторое облегчение, начав говорить о проблемах с психическим здоровьем, которые ранее не обсуждались.

Однако я работал в Модсли не для того, чтобы отвечать на вопросы самодельной анкеты «Кто ты на самом деле?». В то время, по крайней мере, мне было не до этого. Хотя я все больше убеждался в том, что психиатрия – это подходящая мне область, на начальном этапе карьеры я не догадывался обо всех факторах, которые подтолкнули к решению пойти этой дорогой. Я был слишком занят лечением пациентов.

Здесь я должен отметить, что препараты – это не единственное, что мы используем. Также применяются психологические методы лечения с доказанной эффективностью и множество других, таких как работа с семьей и поиск значимого занятия. Исследования показали, что участие родственников может снизить частоту рецидивов шизофрении, однако, несмотря на это, финансирование и распространенность этого метода остаются недостаточными.

Тем не менее антипсихотические препараты играют главную роль в повседневной практике и способны значительно улучшить качество жизни пациентов. Более того, они могут предотвратить совершение убийств.

Такие лекарства блокируют или частично стимулируют дофаминовые рецепторы, влияя на работу проводящих путей, вызывающих аномальные ощущения, такие как слуховые галлюцинации и бред. На некоторых пациентов они действуют очень быстро. Человек, совершивший убийство в состоянии психоза, может полностью прийти в себя через несколько недель лечения и осознать страшные последствия того, что сделал.

Нам стало проще оказывать помощь людям с серьезными психическими расстройствами, например шизофренией, но прогресс невозможен, когда пациенты лишаются права на лечение из-за сокращения расходов на психиатрические услуги и плохо продуманных реорганизаций.

В конце 1980-х – начале 1990-х годов общество не хотело признавать, что насильственные действия при психозе, в том числе убийства, редки. Все чаще возникала потребность в поиске виновного человека или организации, а также раскрытии системных сбоев, которые могли привести к каким-либо неприятным событиям. Это находило отражение в других областях, касающихся здоровья и безопасности: железнодорожной аварии в Клапеме, крушении судна «Маркиза», а также делах по защите детей в Харинги. Случай Кристофера Клуниса и кампания Джейн Зито, жены его жертвы, привлекли внимание к проблемам в области оказания психиатрической помощи и убийствам, совершаемым психически нездоровыми людьми. В первые годы после закрытия приютов для душевнобольных психиатрическая помощь была плохо организованной, слишком оптимистичной и нескоординированной. В конце 1990-х – начале 2000-х годов в нашей практике произошли значительные изменения к лучшему.

Кампания Зито была завершена в 2009 году, после того как ее цели, казалось, были достигнуты. Однако в 2016 году она началась опять под названием «Партнеры Зито», поскольку было совершено еще одно убийство, связанное с продолжающимся сокращением доступности психиатрических услуг.

Побуждение к тому, чтобы вводить в общество людей с психическим заболеваниями и проблемами с обучением, является похвальным и важным. Хотя мы стараемся избегать госпитализации пациентов с психическими заболеваниями, бывают времена, особенно во время рецидива, когда одна-две недели в стационаре могут иметь решающее значение. Врачи могут сменить лекарства, снизить риск самоубийства и взять под контроль агрессивное поведение. Пациента будут постепенно возвращать к жизни в обществе, предоставляя ему право лечиться на дому. За такими короткими госпитализациями может последовать эффективное амбулаторное лечение, которое в идеале должно осуществляться одной командой специалистов.

Однако небольшой коечный фонд продолжает сокращаться еще сильнее, поэтому пациентов часто госпитализируют всего на один-два дня. Поскольку во взрослых психиатрических отделениях всегда должно оставаться фиксированное количество свободных коек, врачи ежедневно устраивают собрания, на которых пробегаются по списку больных и решают, кого можно выписать, чтобы освободить место для новых пациентов, переживающих кризис. Ежедневные колебания числа больных, которым следовало бы задержаться в больнице, роли не играют.

В то же время доступ к психиатрической помощи теперь получить труднее: появились запутанные бюрократические процедуры направления пациентов к специалистам, а также отдельные команды врачей, занимающиеся лечением на разных стадиях болезни. Мы с моим коллегой Саймоном Уилсоном недавно опубликовали статью [24] об этих проблемах. Мы отметили, что люди, полностью утратившие связь с реальностью из-за психоза, теперь должны иметь дело с письмами, в которых им предлагают получить психиатрическую помощь. Как вы можете себе представить, это создает дополнительные препятствия: у человека может не быть адреса постоянного проживания (люди в бреду часто перемещаются с места на место), и неоткрытое письмо может долгое время пролежать на придверном коврике.

Крупные команды специалистов, которые раньше принимали любых пациентов, теперь сменились маленькими подразделениями, которые занимаются выведением из кризиса, ранним вмешательством или, например, предотвращением психоза. Они работают только с теми больными, у которых появились ранние симптомы и признаки, предшествующие характерным проявлениям острого психоза.