Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Если остальные формы депрессии, рассматриваемые нами, признаны DSM, то определенные частотные и опасные состояния, которые я хочу здесь затронуть, не представляют собой официально закрепленных диагнозов. Очень часто, особенно при первом или втором эпизоде большого депрессивного расстройства, пациенты переживают сильнейшую тревогу и панические атаки. Как уже упоминалось ранее, депрессия и тревога тесно связаны и наверняка являются двумя сторонами одной реакции на стресс. Но если неподконтрольную тревогу не лечить сразу, нередко она перерастает в фобию или множественные фобии. Фобии живут собственной жизнью и с трудом поддаются лечению, если уже укоренились, поэтому принципиально важно как можно раньше начать терапию паники и тревоги.

Каждый, кто когда-либо переживал паническую атаку, знает, какое это страшное состояние. Тем не менее ужас можно уменьшить, если пациенты научатся понимать и контролировать свои реакции. Большое депрессивное расстройство, развивающееся внезапно, ощущается как вторжение чужаков – вы больше не чувствуете себя собой. Склонные к фобиям люди проживают депрессию именно таким образом, поскольку они очень хорошо умеют дифференцировать. Неожиданно у больного уходит из-под ног земля, и он буквально превращается в другого человека, застигнутого панической атакой, – напуганного, со скачущими мыслями, бешено колотящимся сердцем, неспособного дышать или успокоиться. Здесь вполне естественен страх, что это невыносимое напряжение не закончится никогда. В такой момент терапевту или психиатру следует помочь пациенту вновь обрести чувство контроля, объяснив ему происходящее: «Это паническая атака. Знаю, она ужасна, но преходяща, вам скоро станет лучше. Панические атаки бывают у многих людей. Это реакция на стресс». А затем продолжить обсуждение индивидуальной ситуации пациента, того, что он больше не мог ее принимать. Можно объяснить симптомы с точки зрения выгорания, но подразумевая не стигматизирующий ярлык, а то, что исцеление пациента возможно.

Беспричинная тревога может «прикрепиться» к какому-либо конкретному объекту или ситуации: вождению, походам на работу, совершению телефонных звонков, местам скопления людей, высоте, замкнутым пространствам, приему пищи.

Такие фобии на самом деле – защитные механизмы в действии: психика пациента пытается сделать панику более терпимой, привязав ее к определенным обстоятельствам. Но, поскольку фобии, однажды закрепившись, становятся труднопреодолимыми, лучше всего продолжать сталкивать пациента с его страхом. Анксиолитические препараты (противотревожные легкие транквилизаторы) в данном случае служат огромным подспорьем, потому что могут дать почти мгновенное облегчение, пока антидепрессанты и психотерапия помогают справиться со стрессом. Также очень полезными могут быть методы релаксации по типу дыхательных практик или техники осознанности. Волна стрессовых гормонов отреагирует на регулярные практики релаксации. Правда, не за одну ночь, поэтому пациенту, скорее всего, поначалу будет дискомфортно. Однако в долгосрочной перспективе лучше не позволять больному подчиняться своему страху и депрессии и ожидать, что он продолжит выполнять свои обычные обязанности. Я слишком много раз видел, как людям, не получившим срочной интенсивной помощи, необходимой в подобной ситуации, наносился пожизненный ущерб.

Послеродовая депрессия

Многие женщины после рождения ребенка заболевают серьезной депрессией. Если «послеродовая меланхолия» довольно частотна, но умеренна и скоротечна, послеродовая депрессия – серьезное осложнение при беременности, возникающее почти у 15 % матерей[62]. Послеродовая депрессия включает в себя все симптомы большого депрессивного расстройства (бессонницу, потерю аппетита, чувство вины, самообвинение, навязчивые мысли), в данном случае обычно сконцентрированные вокруг ребенка и материнства. Вы считаете себя плохой матерью, которая не в состоянии позаботиться о своем ребенке; чувствуете, что не любите ребенка или что он не любит вас; вам кажется, что вы совершили ужасную, непоправимую ошибку, что нет никакой надежды на какое бы то ни было улучшение ситуации. По жестокой иронии депрессии, ваше психическое состояние (если оставить его без лечения) действительно способно повлиять на ваши взаимоотношения с ребенком. В крайних случаях присутствует вероятность перехода послеродовой депрессии в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамочки могут развиться бредовые идеи наподобие того, что ее ребенок – дитя дьявола и должен быть уничтожен.

К счастью, такое случается редко. И новообретенное материнство в норме – время огромной радости, поэтому, если у вас не так, вам следует задуматься. Если вы подозреваете у себя послеродовую депрессию, обязательно как можно скорее посетите грамотного специалиста. Я наблюдал гораздо больше примеров вреда, нанесенного добропорядочными профессионалами, которые старались помочь молодым мамам, чем пользы. Полагаю, причина в максимальной чувствительности и уязвимости матерей и в том, что сами специалисты, чувствуя срочную необходимость помочь, спешат с советами, дающими матерям в депрессии лишь еще больше поводов для самообвинения.

Послеродовая депрессия – очередной пример стресса, воздействующего на восприимчивого человека. Конкретно в данном случае стресс включает в себя как резкие гормональные изменения в связи с родами (которые мы до сих пор не понимаем до конца), так и в равной степени резкое возникновение дополнительной нагрузки, недосыпание и скованность обязанностями по уходу, типичные для молодых мам.

Факторами уязвимости являются предшествующая история депрессии, проблемы в браке и нехватка социальной поддержки – хотя всем известны примеры, когда послеродовая депрессия развивалась у матери ни с того ни с сего.

Во многих случаях депрессия начинается в период беременности, иногда по тем же причинам – из-за гормональных перестроек и стресса. Нередко беременность вскрывает всегда имевшиеся, но теперь ставшие более очевидными проблемы в браке. Иногда муж реагирует на беременность негативно, случается, что друзья и родственники завистливы или равнодушны.

К сожалению, вопрос приема антидепрессантов в период беременности и грудного вскармливания вызывает трудности. Появляется все больше свидетельств того, что использование СИОЗС (как на ранних, так и на поздних сроках) связано с развитием врожденных патологий, преимущественно сердечно-сосудистых; повышение риска порядка 2 % в сравнении с 1 % среди матерей, не принимавших СИОЗС[63]. Однако позднее могут возникнуть и другие последствия, как это случалось в исследовании СИОЗС. Потенциально опасными для плода могут быть и стабилизаторы настроения. Следовательно, у беременной женщины в депрессии нет однозначного выхода. Отмена СИОЗС может быть очень трудной и, разумеется, увеличивает риск наступления следующего депрессивного эпизода, однако есть смысл беспокоиться о последствиях для ребенка. Пожалуйста, обратитесь к моему разбору аргументов «за» и «против» антидепрессантов в Главе 13. Наша задача – уравновесить тяжесть материнской депрессии и все возможные ее воздействия на ребенка, учитывая повышенный риск развития врожденных патологий.

Сезонное аффективное расстройство

Это расстройство остается спорным диагнозом и встречается у людей, которые регулярно впадают в депрессию в ответ на изменения в световом дне или временах года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что есть люди, заболевающие депрессией систематически, обычно зимой, и выздоравливающие весной, и это связано, судя по всему, не с нехваткой физической нагрузки, возможностей бывать в обществе либо недостатком мотивации, а с отсутствием солнечного света. В депрессивной фазе пациенты чувствуют грусть, тревогу, раздражение и социальную изолированность. Они становятся вялыми, долго спят, прибавляют в весе и увлекаются углеводами. Женщины страдают в четыре раза чаще, чем мужчины; также более половины женщин жалуются на предменструальный синдром. Нередко симптомы ослабляются, когда в зимний период пациент перемещается ближе к экватору. Считалось, что светотерапия, регулярное использование мощного флуоресцентного света, оказывает положительное воздействие, однако недавние исследования этого не подтвердили[64]. Однако чтение книг или выполнение упражнений на осознанность в тишине и мягком свете могут принести определенную пользу любому человеку.

Я всегда скептично относился к этому заболеванию, полагая, что каждый депрессивный больной в Новой Англии зимой просто чувствует себя хуже, пока не познакомился с Ноем, у которого была четкая картина сезонного биполярного расстройства. В августе у него появлялась тревога по поводу приближающихся занятий (он учитель элитной подготовительной школы в Нью-Йорке), и к октябрю Ной уже был в состоянии глубокой депрессии. Ему казалось, что он ужасно справляется со своей работой и все это видят. Ной не мог спать, терял интерес к пище и втягивался в навязчивый цикл негативных мыслей. Он выглядел другим человеком – напряженным, испытывающим дискомфорт, словно не в своей тарелке. Несмотря на положительные отзывы учеников, Ной считал, что с трудом способен выражать себя. Затем, примерно к 12 января (мы наблюдали за этим в течение нескольких лет), ему становилось лучше. К марту он уже определенно находился в состоянии гипомании: энергичный, уверенный в себе, общительный и полный идей. Ученики устремлялись к нему на занятия, чтобы развлечься, но фактически его преподавание весной оценивали ниже, чем осенью. В состоянии гипомании Ной имел трудности с концентрацией и иногда совершал поступки, о которых позднее очень сильно жалел. Самым благоприятным для него периодом времени было начало лета.

4

Объяснение депрессии

За время, прошедшее с момента выхода первого издания этой книги, учеными были получены новые данные касательно депрессии: как тревожащие, так и обнадеживающие. Новости, действительно внушающие страх, следующие: депрессия ведет к повреждению головного мозга. Если это состояние длится достаточно долго, мозг лишается своей гибкости и в результате теряет чувствительность к положительному опыту. Мы утрачиваем способность вырабатывать дофамин – один из основных нейротрансмиттеров, отвечающих за переживание удовольствия. Исчезают рецепторные участки для эндорфинов – гормонов счастья, связанных с шоколадом, сексом и эйфорией бегуна. Гиппокамп, «центральный процессор» всех эмоциональных реакций, с каждым эпизодом большого депрессивного расстройства уменьшается и, согласно заключению одного исследования, может потерять до 20 % изначального объема[65]. Вероятно, этим объясняются сопровождающие депрессию трудности с концентрацией и памятью, ведь гиппокамп играет ключевую роль в перемещении информации из краткосрочной памяти в долговременную. Он также является единственным известным нам местом, в котором формируются новые клетки мозга, что, по-видимому, влияет на процесс обучения. Применение определенных антидепрессантов помогает гиппокампу восстановить способность производить новые клетки, по крайней мере у подопытных животных. Одно из последних исследований показало, что когнитивно-поведенческая психотерапия тоже способствует росту гиппокампа[66]. Тем не менее вполне вероятно, что повторяющиеся эпизоды депрессии провоцируют общее сокращение объема головного мозга[67]. Депрессия, скорее всего, приводит к специфическим изменениям в работе мозга, которые сохраняются в виде уязвимости, проявляющейся, когда выздоровевшие пациенты сталкиваются с печальными или стрессогенными ситуациями[68]. Из других направлений исследования нам также известно: пациенты с депрессией с большей вероятностью, чем остальные люди, реагируют на стресс или потери самообвинением, беспомощностью и смятением[69].

А теперь готовы узнать хорошие новости? Все больше и больше исследований подтверждают, что с помощью направленного внимания и тренировок нам под силу изменить и восстановить собственный мозг. Ученые стали уделять внимание факту влияния систематической практики на человеческий мозг. В головном мозге лондонских таксистов зафиксировано увеличение отделов, отвечающих за навигацию и ориентирование[70]. У людей, играющих на скрипке и гитаре, увеличена область, которая управляет рукой, ответственной за аппликатуру[71]. В одном исследовании, которое меня особенно порадовало, группу студентов учили жонглировать. Спустя три месяца ежедневных тренировок исследователи с помощью новейшей технологии визуализации смогли увидеть у испытуемых рост серого вещества в участках, связанных со зрительно-моторной координацией. Затем, спустя три месяца запрета на жонглирование, достигнутый в мозге участников рост был утерян[72]. И вот, впервые в истории психологии, ученые исследуют, можем ли мы что-либо сделать, чтобы не просто вылечиться, а достичь хорошего самочувствия. Исследования медитации осознанности показывают, что ее регулярная практика действительно перестраивает мозг. Медитация вызывает рост активности в префронтальной коре, которую многие ученые считают физической локализацией нашего самосознания. Кроме того, похоже, что медитация помогает сформировать новый нейронный путь в мозге (названный Дэниелом Гоулманом «путем прогресса»), который позволяет человеку в первую очередь обращаться к знаниям и самоконтролю вместо того, чтобы поддаваться импульсивному поиску облегчения[73].

Это новое понимание «пластичного» (изменяемого) мозга многое разъясняет в давнем спорном вопросе о том, запускается ли депрессия пережитым в раннем детстве опытом или нейрохимическим дисбалансом: стрессовые события могут вызвать дисбаланс, а он, в свою очередь, может стать хроническим состоянием. Но независимо от действия каких бы то ни было причин в прошлом, вылечиться пациенту нужно в настоящем.

Депрессия, подобно агорафобии – еще одному расстройству, способ лечения которого нам известен, – превращается в «функциональную автономию». Начавшись однажды, она продолжается даже после исчезновения вызвавшего ее фактора.