Чувствовать связь между собой нынешним, собой прошлым и собой в будущем — бесценно. Но когда она отсутствует долгое время, возможно даже всю жизнь, ее не так-то легко обрести. Это требует общей перспективы, которой можно достичь, только соотнося будущее с настоящим. И это требует еще одной вещи, одного фундаментального ресурса: самого желания. Невозможно оказаться в желанном месте без решимости и надежды и — самое главное — без сильного желания туда попасть.
Важность рефлексии и переоценки ситуации никогда не игнорировалась специалистами. Когнитивно-поведенческая терапия, предотвращение срывов, основанное на осознанности, мотивационное консультирование и лечебные программы, состоящие из некоторой комбинации этих техник, — все они нацелены на использование саморефлексии и переоценку собственной жизни. Двенадцать шагов АА также способствуют переоценке существующих проблем и поддерживают решимость сохранять достигнутые изменения. Подходы, основанные на инсайт-терапии, направлены непосредственно на переосмысление прошлого, что должно помочь пациенту понять свои проблемы в настоящем. Но ни в одном из этих подходов не уделяется достаточно внимания ни тому, как время сжимается при зависимости, ни восстановлению связи между прошлым, настоящим и будущим.
По моему мнению, механизм переоценки невозможно полностью понять без анализа того, как работает сиюминутная привлекательность, когда приближение доступной цели вбрасывает дофамин прямо в мотивационное ядро мозга и время сокращается до кратких мгновений настоящего. Таким образом, нейрофизиологическое объяснение зависимости указывает на близкую взаимосвязь между способностью к переоценке, сиюминутной привлекательностью и желанием. Нейрофизиология показывает, каким образом сиюминутная привлекательность получает силу от дофамина и от желания. Невозможно вбить клин между желанием и целями, связанными с зависимостью, пока они контролируют дофаминовый насос, особенно когда прочие цели утратили свою ценность и привлекательность или кажутся недоступными. Если желание нельзя отключить или отвлечь от целей зависимости, сиюминутных целей, тогда его нужно связать с целями, несовместимыми с зависимостью, такими как свобода от страдания, реализация жизненных целей, возможность построить отношения, основанные на любви, чувство цельности и любовь к себе — все, чего можно достичь в трезвости. А если человек не в состоянии вообразить себе эти цели из-за зацикленности на настоящем, то нужно соединить вместе историю жизни человека и его желание: историю — чтобы сместить внимание на долгосрочные цели, а желание — чтобы реализовать эти цели.
Не бывает историй без эмоциональной составляющей. Их не интересно было бы читать. У нас не было бы стимула переходить к следующему абзацу или следующей главе. Реальные истории тоже нельзя удержать в воображении, если не вкладывать в них чувства. Желание — самое мощное из этих чувств. Ключ к преодолению зависимости — это перенастройка желания, его смещение с целей, дающих немедленное облегчение, на цели отдаленного будущего. Как и в случае изменений мозга, которые повлекла за собой операция по разделению сросшихся пальцев, импульсы, идущие по нейронным цепям, начинающимся в мотивационном ядре, должны теперь активировать сразу две нейронные сети, работа которых приводит к совершенно различным результатам. В дальнейшем один набор синапсов нужно будет усилить, а другому дать уйти в небытие. Что возбуждается порознь, то и лежит порознь.
Самосовершенствование — основная цель немедицинских подходов к выходу из состояния зависимости. Например, SMART Recovery — это терапевтический подход, объединяющий когнитивно-поведенческие методы и межличностное общение в группах. Эта организация стимулирует самосовершенствование и изменение себя, и ее наставники обучают методам развития этих способностей. Техники мотивационного консультирования (которые также используются в SMART) были разработаны специально для того, чтобы укреплять мотивацию клиента и направлять ее на выбранные им цели в атмосфере поддержки и участия. Однако в этом и других современных подходах мотивация укрепляется когнитивными средствами. Клиенты должны объяснять, почему они сделали именно такой выбор, оценивать его предположительные последствия, сравнивать эти последствия и решать, каких целей они будут добиваться, а каких — нет. Кроме того, их просят анализировать и изменять устоявшуюся систему взглядов. Техники с когнитивной составляющей, конечно, полезны, но они теряют силу, когда не учитывают примитивную реальность сиюминутного желания. Как мы видели, то, что кажется хорошим в какой-то момент времени, может оказаться бессмысленным и неважным в следующий момент. Вот почему желание должно быть связано с выбором, а связать их можно только в конкретный момент.
Единственный способ наладить новые соединения между мотивационным ядром и дорсолатеральной ПФК — это активировать их одновременно. Нейроны, которые возбуждаются вместе, соединяются вместе. Что возбуждается вместе, то связано вместе. Желание должно воспламенить полосатое тело, в то время как суждения и перспектива (видение общей картины) должны быть зафиксированы ПФК. Этот рецепт напоминает мне змею, глотающую свой хвост: наш мозг может вообразить себе будущее, простирающееся довольно далеко, но получить доступ к мозгу можно в конкретный момент, поскольку его химический и структурный состав меняется очень быстро. Если зависимый сможет воссоздать историю себя, пусть даже очень краткую, в разгар такого момента, тогда желание может, как статическое электричество, перескочить на новые возможности и поджечь их увлеченностью. Это сложное жонглирование. И хотя нет одного-единственного рецепта того, как заставить это сработать, есть несколько способов дать жонглеру наилучший шанс из возможных.
Как подробное ознакомление с сиюминутной привлекательностью, отсутствием коммуникации между разными структурами мозга и историей своей жизни расширяет количество методов борьбы с зависимостью? Нейрофизиология не нужна для признания роли саморазвития в лечении зависимости. И люди часто справляются со своей зависимостью совершенно безо всякого лечения. Но отказу от зависимости можно помочь, в рамках лечебной программы или вне их, если мы серьезно отнесемся к тому, что происходит в нашем мозге, если мы признаем силу чувств, их быстрое возникновение, их моментальное приспособление ко времени и обстоятельствам и их исключительную способность концентрировать внимание. Наука о мозге помогает нам понять; как работает желание и как оно соединяет нас с нашими целями; как новыми; так и старыми. Я считаю, что любой рецепт изменений можно улучшить, добавив эти знания.
Чтобы понять, что может дать этот подход зависимым, пытающимся завязать, давайте посмотрим на ошибки медикализации, которые обусловлены широким распространением модели зависимости как болезни. Как отмечалось в начале этой главы, медикализация зависимости имеет кое-какие преимущества. Прежде всего, среди них следует назвать разработку лекарственных средств, уменьшающих синдром отмены и приступы тяги. Хотя эти меры и временные, они помогают продержаться в самые темные времена. Также благодаря модели болезни врачи и общество в целом стали более просвещенно относиться к зависимости как к очень характерному для человека явлению с четкими биологическими основами, что способствовало предложению лечения страждущим. Однако лечебные подходы, базирующиеся на модели болезни, слишком неэффективны. Зависимые не расстаются со своей привычкой, несмотря на все усилия врачей. Лекарства могут помочь преодолеть симптомы, но они не вызывают желания измениться и не показывают дороги к новой жизни после выхода из зависимости. Что еще хуже, жесткие однотипные методы и организации, блюдущие в первую очередь собственные интересы, часто превращают «лечение» в тупик или вращающуюся дверь для людей, ищущих помощи. Идея этой книги в том, что медикализация и модель болезни изжили себя.
Чтобы недостатки медикализации стали для вас очевидны, вспомните, что зависимость можно победить, только соединив желание с лично сформулированными, ориентированными на будущее целями. Помогает ли медицинский взгляд на лечение достичь этого? Нет, даже наоборот, такое лечение почти всегда проводится какой-то организацией, а организации мастерски лишают зависимых решимости, которую те копили, чтобы постучаться в дверь за помощью. Обычно им говорят, что перезвонят, если только их не отправили лечиться по решению суда, что с самого начала исключает решимость и намерения. Затем им назначают время, когда прийти. А задержку легко оправдать: «Мы хотим убедиться, что вы действительно готовы». Наконец, недели спустя, их включают в лечебную программу. Это если им посчастливилось дождаться своей очереди в государственном учреждении или у них достаточно денег, чтобы позволить себе обратиться в частную клинику. Им выделяют койко-место. Забавно, ведь они получили кровать, потому что просили помощи, но на кроватях люди спят и лежат, когда болеют и не могут встать; это не место, где чувствуешь себя бодрым и инициативным. Затем, если за время ожидания их решимость угасла не совсем, ее убивает сама философия оказания помощи. Зависимые становятся пациентами, а пациенты не участвуют в принятии решений касательно своего курса лечения и выздоровления. Пациенты следуют предписаниям врача, авторитетного лица, который лучше разбирается в болезни и в том, что следует делать. Личному намерению нет места в лечебной программе.
Если вы думаете, что я сгущаю краски, то послушайте рассказы зависимых, прошедших через институциональное лечение, или прочитайте впечатляющие истории, собранные Энн Флетчер в книге «В рехабе» (Inside Rehab)[52]. Даже зависимые, твердо решившие завязать, страдают от обезличивающих условий, пассивности и подчинения облеченных властью лицам, отсутствия интереса у персонала к их мнению и исключения из оценки того, что они делают, как они это делают и когда можно прекращать. Вначале им говорят: «Мы должны разобрать вас, чтобы потом собрать заново». Как утверждает Мэтт Роберт, друг и бывший зависимый, ведущий групп в организациях и общинах, эту фразу можно часто услышать при прохождении лечебной программы. Это делается не из плохих побуждений. Они просто ошибаются. Защитники модели болезни, такие как Дэвид Сэк и иже с ним (о Сэке шла речь в главе 1), настаивают, что «большой процент зависимых продолжает употреблять после прохождения курса лечения, независимо от употребляемого ими вещества».[53] По их мнению, такие данные доказывают, насколько серьезна болезнь «зависимость». А раз она так серьезна, вход следует пустить всю тяжелую артиллерию — что означает больше финансирования и больше койко-мест. Но очевидный вывод в том, что такое лечение зависимости просто-напросто неэффективно. А раз оно основано на модели болезни, значит, по всей видимости, модель ошибочна.
Какие альтернативы медицинскому подходу может предложить подход, основанный на понимании зависимости как части развития и учитывающий силу мгновенного желания для принятия человеком решения о завязке? Самое важное, здесь не ставится в центр одна-единственная стратегия, организация, техника или философия. Любое предложение о помощи, которое делается зависимым тогда, когда они готовы завязать, делается в выгодный момент, когда оно может принести наибольшую пользу. Для этой цели лучше подходят общественные группы, поскольку у них нет толстых крепостных стен, которые нужно одолеть, очереди под дверью и финансового минного поля, которое нужно пересечь. Их регламент не такой жесткий, чтобы уничтожить личную инициативу аддикта. Когда желание готово «перепрыгнуть» от цели немедленно получить облегчение к цели лучшего будущего, лечение может начаться. Оно должно быть направлено не на вызов желания — только фрустрация и страдания могут его вызвать, а на создание образа будущего и его поддержание. Я сравнил групповые процессы при выздоровлении с социальной картиной, которая помогала канадским подросткам коренных народностей выстраивать личную историю и представлять себе перспективное будущее. В общественных группах, включая АА и SMART Recovery, такая картина создана и ожидает людей, готовых завязать (хотя могут отсутствовать другие важные ресурсы). Формат групповых встреч часто подразумевается и в условиях лечебных учреждений, но будут ли они доступны в тот момент, когда зависимый готов на решительный шаг, отдано на волю случая. Хотя групповые собрания могут помочь, они могут помочь не всегда и, безусловно, не являются единственным методом. Психотерапевт, который готов начать именно тогда, когда зависимый готов остановиться, может быть чрезвычайно полезен. Лечение требует всего лишь внимания со стороны другого человека, который может поддержать, возможно, точнее сформулировать и в идеале расширить личную историю, приводимую в действие энергией высокой волны желания измениться.
Лучше всего сработает то, что доступно в тот момент, когда широкие проспекты синаптических связей желания вступают в контакт с регионами мозга, отвечающими за смену ракурса, угла зрения и видов на будущее. Это может быть присутствие друга, сопровождающего на первую встречу группы, работающей по 12-шаговой программе, как было с Брайаном в тот момент, когда он понял, что с него довольно. Или внимание психотерапевта, который по-настоящему понимает, где вы побывали и куда хотите прийти, как было с Донной в поворотный момент ее безысходного положения. Это даже может быть трагичное по своей сути заключение в тюремную камеру, где человек видит все свои возможности с ужасающей ясностью, как случилось с Натали. Это может быть месяц на ферме дедушки, книга, поразившая в самое сердце, когда вы думали, что у вас и сердца-то больше нет, или открытие настежь наглухо запертого окна с помощью медитации, любовных отношений или терапии антидепрессантами.
Чтобы человек завязал, нужно слияние, а в чем-то и столкновение между желанием и общей картиной своего будущего — что возбуждается вместе, то связано вместе, — но для этого не нужен какой-то определенный вид вмешательства. Тем не менее книгу я хочу закончить описанием смелой инициативы, которая, по моему мнению, являет собой пример борьбы с зависимостью в реальном времени и предложена моим другом Питером Шитом (Peter Sheath). Питер — бывший зависимый и старший юрист консалтинговой группы по предоставлению услуг в Великобритании.
При поддержке центра Reach Out Recovery (ROR) Бирмингем проводит кампанию, цель которой — оказаться в нужное время и в нужном месте, когда зависимый загорится желанием покончить со своей зависимостью. Чтобы у каждого человека в шаговой доступности был терапевтический центр, куда он мог бы обратиться. Продавцов, включая торговцев периодикой, пекарей, мясников и фармацевтов в аптеках, обучают проведению краткосрочного вмешательства. В этих «приглашающих к выздоровлению» магазинчиках на витрине наклеен стикер ROR, чтобы зависимые знали, что могут зайти туда и попросить помощи. Человек заходит с улицы, возможно, чтобы купить буханку хлеба, и говорит: «С меня достаточно! Я готов завязать!» Тогда владелец магазина говорит, что он обратился по адресу, проводит быстрый опрос и советует, как поступить. Возможно, что-то вроде: «Постарайтесь сегодня много не пить, приходите сюда к пяти часам, обсудим, что дальше делать». Или в тяжелых случаях: «Я не смогу работать с вами, но я знаю тех, кто сможет». Человека направляют к наставнику одного с ним возраста, который разбирается со сложными проблемами: организовывает детокс и решает семейные вопросы. Участвующие в программе врачи готовы оказать нуждающимся медицинскую помощь. На видных местах размещаются телефонные номера для неотложной помощи, что помогает скоординировать работу всех участников программы. Даже таксисты задействованы, так что если человек, находящийся в дороге, вдруг выбросит белый флаг и поймет, что нуждается в помощи, он может получить ее сразу же, пока его желание еще не остыло.
Эта творческая программа открывает кучу возможностей. Окажется ли она такой же эффективной, как мы надеемся, — покажет время. Так называемая бирмингемская модель — это лишь один пример программы, учитывающей доводы, приведенные мной в этой главе. Но я остановился на ней подробнее еще и потому, что она иллюстрирует инновационный подход, который ждет своего часа — часа, когда модель болезни уйдет в небытие и ее место сможет занять свежий взгляд на зависимость, свободный от консерватизма и интересов организаций. Бирмингемская модель основана на предположениях о переменчивой природе желания и критично важной роли правильно выбранного времени лечения зависимости. Также она зиждется на глубокой убежденности, что аддикты не больны и не нуждаются в медицинском вмешательстве для изменения своей жизни. Что им на самом деле нужно, так это гибкая рациональная социальная платформа, удерживающая единую картину будущего, пока аддикты ее достигают.
Если работа отдела мозга, отвечающего за представления о будущем, синхронизируется с работой отделов мозга, которые подталкивают нас к выполнению поставленных целей, и если эта связь постоянно используется и поддерживается, так что синаптические магистрали становятся гладкими и эффективными, то зависимость становится всего-навсего стадией развития «я». И кажется, именно таковой она и является. Несмотря на все невзгоды, через которые им пришлось пройти, довольно большое количество бывших зависимых говорили мне, что не были бы теми, кем стали, без тех испытаний, что они выдержали, пытаясь завязать. Будучи нейробиологом, я отношусь к этим высказываниям примерно как архитектор к строительству дорожной развязки, которая разгрузит улицы. Так как я специализируюсь именно на процессах развития личности, я отношусь к ним как к живому примеру роли страданий в формировании индивидуальности. А как человек, лично прошедший через зависимость, я признаю их как прыжок вверх, который мы можем сделать, когда слишком часто доставали до дна.
Благодарности
После того как я написал книгу о том, как я боролся с зависимостью, мне нужно было узнать, насколько мой опыт совпадает с опытом других людей. Для этой цели я начал вести постоянный блог, который привлек многих ярких, веселых, шумных и чутких бывших и выздоравливающих зависимых. В комментариях к моим постам и в гостевых постах членов сообщества я нашел достаточное количество информации и размышлений, которые я нигде больше не смог бы найти. Я хочу поблагодарить всех и каждого из тех, кто разговаривал со мной. Вы вдохновили меня на написание этой книги и помогли понять зависимость достаточно глубоко, чтобы я смел надеяться, что внес своей книгой вклад в ее теорию.
Пять бывших зависимых, истории которых я пересказал, заслуживают благодарности всех, кто пытается постичь зависимость, соединив частный опыт с другими формами знания. Люди, участвовавшие в этом проекте, потратили много часов, отвечая на мои вопросы, и они отвечали честно и неутомимо, доставая на свет детали, которые предпочли бы забыть. Интервьюируя их, я часто чувствовал себя стоматологом, сверлящим глубоко и больно, до тех пор пока не все кусочки мозаики прошлого моих собеседников cложатся воедино. Они вели себя храбро и всегда пускались в исследование себя, когда я их об этом просил. Я глубоко признателен им за это.
Лайза Кауфман, мой редактор в
ebooksa