Представьте себе молодого взрослого мужчину (Теда), который однажды вечером мчится по шоссе со скоростью 65 или 70 миль в час и вдруг теряет контроль над своим транспортным средством, съезжает с дороги, и происходит прямое столкновение с деревом. Когда автомобиль замирает, молодой человек ударяется головой о лобовое стекло. Как загустевший студень, его мозг, заключенный в твердую оболочку, перекатывается взад и вперед, ударяясь о переднюю и заднюю внутренние поверхности черепа в ходе возвратно-поступательных движений, вызванных ударом. Помимо этого, его височные доли натыкаются на внутренние костные выступы на боковых поверхностях черепа.
Находящегося без сознания Теда отвозят в больницу на лечение. Чудом выжив в аварии, спустя две недели после выхода из комы он не может вспомнить, что произошло, и удивляется тому, что находится в незнакомом месте в больничной одежде, в окружении чужих людей. Тед приобрел тяжелую, диффузную закрытую черепно-мозговую травму, влияющую в той или иной степени на все сферы его поведения и функционирования.
Для сравнения: рваная рана, например, образованная в результате проникающего ранения из дробовика, следствием которой становится отверстие в черепе (открытая черепно-мозговая травма), скорее всего, вызывает более локализованные повреждения. Инсульт – еще одна форма приобретенного повреждения головного мозга (ППГМ) – отличается от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в плане этиологии тем, что он является событием, имеющим внутренние причины и затрагивающим одно из полушарий головного мозга. Функциональные последствия инсульта будут несколько отличаться от последствий травмы Теда, диффузное повреждение мозга которого имеет более высокий риск серьезных вторичных осложнений, связанных с закрытой черепно-мозговой травмой. Пациенты с ЧМТ, как у Теда, выходя из комы, как правило, не помнят о том, что произошло; последние их воспоминания о самих себе – как о целом и невредимом человеке (Berrol, 1984).
По существу, тяжесть закрытой черепно-мозговой травмы определяется продолжительностью комы, а это шесть и более часов. Прогноз обычно основывается на двух факторах – продолжительности комы и продолжительности посттравматической амнезии (ПТА) (Rosen, Gerring, 1986; Cook, 1987). Таким образом, для человека, находящегося в коме десять часов, вероятность восстановления будет значительно выше, чем для Теда, пролежавшего в коме две недели. Второе отклонение, вызываемое последующей ПТА, – это невозможность вспомнить события или запоминать информацию после травмы. Чем короче промежуток времени между этой формой амнезии и появлением способности последовательно вспоминать события после травмы в дополнение к умению ориентироваться во времени и пространстве, тем лучше результат. Однако память об аварии безвозвратно пропадает.
В данной главе исследуется природа приобретенного повреждения головного мозга (ППГМ) (закрытого и открытого) и инсульта, то есть этиология, механизмы повреждения и восстановления головного мозга, а также возникающие осложнения, которые влияют на тело и психику и их взаимосвязь. Все три типа повреждения мозга, несмотря на то, что они затрагивают различные области функционирования, отличаются в плане вызываемой ими невропатологии, функциональных осложнений и последствий. Ниже приведены три примера, показывающие, как применялась ТДТ в групповом и индивидуальном формате терапевтической работы. В первом примере рассматриваются случаи тяжелой ЧМТ, во втором – травмы головного мозга (ТГМ) вследствие инсульта, в последнем – травма нервной системы, вызванная проникающим пулевым ранением.
Обзор: анатомия мозга и его функционирование
Мозг человека имеет вес немногим более килограмма (1200–1350 г), его поверхность напоминает «мягкий сморщенный грецкий орех». Это довольно уязвимая структура, содержащая от 20 до 100 миллиардов нейронов, которая находится в защищающем ее костяном черепе (Restak, 1984). Топографически мозг может быть разделен на три глобальных зоны: кору головного мозга (слой, находящийся ближе всего к наружной поверхности и эволюционно самый молодой), ствол мозга (включающий средний мозг, продолговатый мозг и варолиев мост) и мозжечок[58].
Помимо этого, мозг делится на два кажущихся симметричными полушария, соединенных между собой мозолистым телом – большой группой нервных волокон, которые поддерживают нейронные связи между полушариями. Каждое полушарие состоит из четырех долей, отличающихся по местоположению и функциям, – лобной, теменной, височной и затылочной. Ассоциативные зоны состоят из нервных клеток, находящихся в зонах перекрытия областей и не имеющих конкретных функций, они тесно связаны с интеграцией сложных форм поведения, а не с конкретными сенсорными или двигательными операциями (Thompson, 1975).
Дамасио (Damasio, 2010) и Стюсс (Stuss, 1988) отмечают, что лобные доли подключены ко всем областям мозга и, следовательно, играют важную роль во всех аспектах когнитивного, физического и эмоционального поведения. Лобные доли мозга имеют обширные связи с лимбической системой, являющейся «местом эмоций», контролируют баланс между интеллектом и первичными эмоциями. При травмах лобной доли этот баланс может быть разрушен, что проводит к изменениям в проявлении аффектов и к эмоциональной нестабильности. Кроме того, Дамасио (Damasio, 2010) и Лурия (Luria, 1970) утверждают, что повреждения ассоциативных областей лобных долей мозга (коры головного мозга), ответственных за интеграцию сигналов различных нейронных источников, может вызвать серьезные когнитивные нарушения, такие как неспособность осмысливать ситуацию, планировать, принимать взвешенные решения либо выполнять простую последовательность действий. К сожалению, при большинстве тяжелых диффузных травм головного мозга серьезно повреждаются лобные доли.
Механизмы ЧМТ
Мозг, который считается движущей силой всего человеческого поведения и функционирования, представляет собой переплетенную массу мягких морщинистых извилин серого и белого вещества. Во время автомобильной аварии, такой как у Теда, травма наносится, когда голова ударяется о твердую поверхность (например, о стекло). Серия ударных волн, возникающих внутри мозга, вызывает диффузное повреждение нейронов. В случае огнестрельных пулевых проникающих ранений черепа и головного мозга создается очаг повреждения, степень воздействия которого зависит от области мозга, подвергшейся повреждению. В любом случае, если индивидуум переживет эти травмы, то ряд факторов определяет, будет ли данное повреждение классифицировано как легкое, среднее или тяжелое.
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), возникает по внутренним причинам. Важнейшей характеристикой этих нарушений, спровоцированных различным состоянием сосудов, является прерывание поступающего в мозг потока крови из-за блокировки или разрыва артерий. В обоих случаях нервные клетки, находящиеся поблизости, уничтожаются. Если только одно из полушарий головного мозга повреждается из-за закупорки кровотока, физические симптомы (паралич, частичный паралич или слабость мышечного тонуса) будут проявляться на противоположной стороне тела. Выживаемость и прогноз зависят от локализации и степени повреждения головного мозга (National Stroke Association, б/г).
Краткий обзор уровня распространения травм и демографических показателей
Свыше полутора миллионов человек ежегодно получают черепно-мозговые травмы (Center for Disease Control, 2005; Rutland-Brown et al., 2006). Согласно данным американской ассоциации по изучению черепно-мозговых травм, причины варьируются от дорожно-транспортных происшествий (39 %, из них 19 % связаны с пешеходами) до падений (28 %) и разбойных нападений, в том числе с использованием огнестрельного оружия (18 %). Огнестрельные ранения (многие из них самострелы) являются основной причиной смерти от ЧМТ. Вследствие велосипедных аварий – преобладающей причины травматизма среди детей в возрасте от 5 до 14 лет – отправляются в травмпункты ежегодно 350 000 детей. Что касается пола, то мужчины получают ЧМП в полтора раза чаще, чем женщины. Есть две группы наибольшего риска: 0–4 лет и 15-29 лет. У пожилых лиц (за 75 лет) основными причинами травм мозга являются инсульт и падения (Brain Injury Association of America, б/г).
Опубликовано немного исследований спортивных травм, однако пресса все чаще акцентирует внимание на последствиях сотрясения мозга (легкая ЧМТ) в контактных видах спорта, особенно в американском футболе. Наиболее распространенными группами потенциальных осложнений, связанных с синдромом сотрясения (СС), являются: головная боль, тремор, трудности с концентрацией внимания и ухудшение памяти при эмоциональной и поведенческой тревожности. Поскольку подтверждающие признаки повреждения головного мозга при СС не определяются через механизмы нейросканирования, диагноз основывается на наблюдаемом физическом, когнитивном и эмоциональном поведении (MacGregor et al., 2011; Bazarian et al., 2013).
Как сообщают представители Института по изучению сотрясений мозга в спорте, риск получить сотрясение в американском футболе (то есть среди спортсменов) составляет 75 %; в европейском футболе, который является наиболее частой причиной СС у женщин, риск составляет 50 %. Отмечается также, что большинство этих травм фиксируется во время обычной игры, а не во время тренировок (Sports Concussion Institute, б/г).
На основе анализа данных, собранных Национальной ассоциацией студенческого спорта (NCAA), Хутман с соавторами (Hootman et al., 2007) сообщили о 182 000 травм в межвузовских спортивных соревнованиях с 1988-1989 по 2003–2004 гг. – существенном увеличении случаев сотрясения мозга за этот период. Они признают, что, возможно, этому способствовало улучшение выявляемости сотрясений наряду с увеличением участия в соревнованиях. В американском футболе, имеющем высочайший уровень СС, количество сотрясений на тренировках (9,6 % в расчете на 10000) было значительно ниже, чем в обычной игре (35,97 % в расчете на 10000) (Sports Concussion Institute, б/г).
Что касается профессионального спорта, то среди контактных видов спорта больше всего сотрясений мозга происходит в американском футболе. Джуди Баттиста сообщила в «Нью-Йорк таймс» (Battista, 2013) об интересном феномене. Оказывается, Национальная футбольная лига планирует внедрить недавно разработанный «обязательный» инструмент оценки сотрясения мозга. Этот предсезонный тест (состоящий из двадцати четырех пунктов), требующий примерно от шести до восьми минут, будет использоваться для создания исходной оценки, с которой будут сравниваться данные, полученные после повреждения головного мозга. Кроме того, при рассмотрении результатов тестов планируется присутствие независимого невролога, с которым будет советоваться спортивный врач команды. Батиста добавляет, что, по признанию различных врачей, этот тип тестов не является «идеальным» инструментом для диагностики и может упустить важные показатели. Ключевое значение здесь имеет то, что с возросшим признанием и вниманием к сотрясению мозга, индуцированному контактными видами спорта (то есть к легким черепно-мозговым травмам), произошло улучшение профилактики и ухода за больными.
В настоящее время данные по участникам боевых действий в Ираке и Афганистане, считающихся главным поставщиком случаев ЧМТ, не учтены в гражданской статистике (например, те, о которых говорилось выше); Управление по делам ветеранов отвечает за демографические данные по ЧМТ, а также за посттравматическое лечение. Хотя в этой главе внимание концентрируется на среднетяжелых и тяжелых черепно-мозговых травмах у гражданского населения, по-прежнему важно иметь представление о характере травм головы, появившихся в результате вооруженных боевых действий.
По оценкам Центра по изучению травм головного мозга среди ветеранов, около 20 % военнослужащих в Ираке и Афганистане получили травмы головного мозга определенного типа, прежде всего, легкие (сотрясение мозга). Основываясь на выборке 2074 ветеранов, Макгрегор с соавторами (Mac-Gregor et al., 2011) сообщили, что 89 % этих травм были легкими и чаще всего были получены в результате взрывов. Кроме того, эти авторы отметили высокую корреляцию между повторными травмами и усилением тяжести повреждения головного мозга. Что касается американских участников боевых действий, то почти у 5000 были выявлены травмы мозга в 2002–2008 годах. Разительный контраст с этим составляют сообщения самих пациентов (например, случайно выбранные), согласно которым количество ЧМТ из-за «воздействия взрыва» было равно 300000 за тот же пятилетний период (Sayer et al., 2008; Tanelian, Jaycox, 2008).