Чтобы задействовать когнитивные функции, использовались простые образы, служившие средством для стимуляции символических процессов. На некоторые базовые вопросы, например: «На что похоже это движение?» или «О чем оно напоминает?» – могли быть получены такие ответы, как «Прошу милостыню» или «Я плаваю», «Прощаюсь», «Бросаю мяч» и т. п. Аналогичным образом эти образы служили стимулом для усиления определенных качеств и расширения диапазона движения.
Возникающие темы позволили группе исследовать через движение общие, волновавшие всех вопросы. Повторяющейся проблемой для этих участников, а также для большинства переживших тяжелую черепно-мозговую травму является потеря контроля над собственной жизнью, что равносильно потере ощущения собственного Я. Хотя суть реабилитации состоит в том, чтобы подготовить людей к большей независимости, как это ни парадоксально, процесс реабилитации может невольно усилить зависимость. Реальность такова, что директивный подход в высокоструктурированной среде часто является оправданным, он адекватен в случае нарушения у пациентов суждений и способности планировать или иногда даже принимать простейшие решения. Такие факторы, как масштаб и степень невропатологии, стадия восстановления, а также условия окружающей среды, по большей части определяют степень когнитивной, психоэмоциональной и социальной дезорганизации.
Во время одного сеанса участники работали в парах, попеременно сменяя друг друга в роли активного движущегося и пассивного ведомого. Активно движущийся участник своими руками управлял изменением позы своего партнера. Во второй части этого задания ранее пассивный индивид должен был не позволять себя сдвигать с места. Интересно, что тем участникам, которые были явно уступчивыми, было трудно противостоять настойчивости активного движущегося, и они сдавались, оказав минимальное сопротивление. Затем мы организовали совместное упражнение, разделившись на две подгруппы. Поочередно одна группа сообща делала из участников второй группы некий фриз (групповую скульптуру). Далее следовало словесное обсуждение. Участникам было предложено несколько вопросов, связанных с их опытом: какая роль для них была комфортней – активная или пассивная; могут ли они вспомнить ситуацию, в которой они ощущали себя пассивно или чувствовали, что ими манипулируют; каково им было оказывать сопротивление; как им понравилось участие в групповых действиях. Были даны самые разные ответы. От комфорта, обретенного в пассивности, и отсутствия идей о том, что делать дальше, до удовлетворенности, ощущаемой в обеих ролях, и дискомфорта при сопротивлении. По мере обсуждения один участник дал такой комментарий: «Люди просто помыкают вами». Другой заметил: «Вы должны быть сами за себя». Третий сказал: «Мне нравится быть с каждым; это улучшает мое настроение». Все выразили удовольствие от совместного опыта, полученного в ходе создания групповых скульптур.
Заключительная часть этого и других сеансов обычно состояла из спокойного периода – времени фокусирования внимания на теле и периода для осмысления и восстановления сил в завершении процесса. Обзор и обобщение опыта путем воссоздания последовательности компонентов сессии (вербально или через движение) является важным когнитивным инструментом для укрепления памяти. Аналогичным образом релаксация и дыхательные техники часто включались в эту часть сеанса для облегчения сенсорно-моторной осознанности, усиления образа тела, повышения концентрации и стимулирования внутренних размышлений.
Групповой пример: инсульт
Нижеприведенный случай из финансируемого федеральным правительством исследовательского проекта (Berrol et al., 1997) представляет собой сеанс ТДТ с пожилыми людьми, чья нейротравма была вызвана инсультом. Сессии проекта проводились в течение пяти месяцев в пяти различных регионах США; клинический пример, приводимый здесь, имел место в дневном стационаре по уходу за пожилыми людьми в Сан-Франциско, штат Калифорния. Группа из восьми пожилых афроамериканцев в возрасте не менее 60 лет собиралась два раза в неделю на сеанс ТДТ продолжительностью 45 минут. У них были ограничения подвижности разной степени (несколько человек использовали инвалидные кресла и вспомогательные средства для ходьбы), у всех функционировала речь. Области, предназначенные для терапии в этом исследовании, включали: физические функции, познание, настроение, социальные взаимодействия и навыки повседневной жизни. Так же как и в предыдущем примере группы, ТДТ являлась неотъемлемым элементом этой большой программы, и каждая сессия включала разминку, развитие темы и завершение. Здесь обобщенно описывается один сеанс, который я наблюдала в течение последнего месяца проекта.
Адаптированная к физическим ограничениям группы разминка сосредоточивалась главным образом на нелокомоторных движениях, начиная от простых упражнений для отдельных частей тела до моторной активности, требующей более общей координации. На протяжении всего сеанса важным элементом являлось соблюдение последовательности действий, образующей ритуал. Сеанс начинался с ритуала, когда все рассаживались по кругу и ведущий задавал вопрос: «Как вы себя чувствуете сегодня?» (этот же вопрос повторялся как ритуал при завершении сеанса). Каждый участник отвечал на вопрос посредством жеста – от касания ладонями до размаха рук на 180 градусов друг от друга вместе с произнесением соответствующей цифры. Например, цифра 1 – прикосновение ладоней – символизировала самый низкий уровень настроения; цифра 10 – руки раскинуты на 180 градусов – представляла самый высокий уровень настроения. Выступление каждого участника сопровождалась пространными устными комментариями.
После неторопливой разминки отдельных частей тела под руководством терапевта активность группы пришла к более общему совместному движению. Тема возникла, когда руководство разминкой спонтанно перешло к членам группы: один человек решил перейти из сидячего положения в положение стоя, все встали и стали активно участвовать в ритмичных движениях, опираясь на инвалидное кресло, приспособление для ходьбы или на руку соседа. В качестве наблюдателя сеанса я отметила, что, когда группа взяла на себя лидерство, терапевт занял позицию участника, продолжая двигаться в кругу вместе со всеми, при этом ненавязчиво руководя, направляя группу и переходя к прямому руководству только тогда, когда коллективная энергия истощалась. Преобладающая музыка – свинг, джаз и блюз – казалось, была объединяющим катализатором для синхронного движения, которое подпитывало группу и будило воображение ее участников. В какой-то момент все представили себя музыкантами оркестра, которые играли на различных инструментах – фортепиано, гитаре, валторне, барабане, и наконец появился дирижер.
Имея время для переключения внимания и тщательного обдумывания, участники обменялись пережитым опытом и поделились друг с другом своими чувствами и воспоминаниями. Они давали и взамен получали положительную обратную связь и поддержку группы. В качестве примеров интегрирующих прикосновений были предложены самомассаж – растирание/поглаживание конечностей, пожимание рук и плеч, надавливание руками и т. д. Возникли спонтанные действия, когда один человек начал обнимать себя; другие сразу же отзеркалили это, произнося хором: «Я люблю себя». Эта последовательность переросла в синхронное покачивание, при котором все изображали укачивание младенца. В ходе этого покачивания состоялся диалог на тему наличия у участников детей. Во время ритуала завершения руки уже были разведены шире, а соответствующие цифровые выражения стали выше. В этот момент было заметно словесное оживление и интерактивный диалог. Члены группы комментировали достижения друг друга, хлопая в ладоши, смеясь и произнося подбадривающие и эмпатические фразы типа: «Молодец!», «У вас все получится!», «У вас получается все лучше и лучше», «Вы выглядели гораздо сильнее сегодня», «Продолжайте, вы способны сделать это. Я не мог ходить после инсульта, а взгляните на меня сейчас. У вас тоже все получится».
Индивидуальный пример: огнестрельное ранение (Berrol, 1990)
Лечебное вмешательство, которое здесь описывается, произошло на территории университета г. Копенгагена, Дания, в рамках программы интенсивного дневного лечения для взрослых, переживших ППМГ. Я проводила там лечебные ТДТ-сеансы как в групповом, так и в индивидуальном формате. Группа реабилитации включала несколько нейропсихологов, двух специальных педагогов, одного физиотерапевта и одного логопеда. Только восемь «студентов» (как они назывались) были приняты на весь период лечения, на срок в четыре месяца – это эквивалент школьного семестра. Участников в данную программу тщательно отбирали по следующим критериям: потенциальная возможность трудоустройства, академическая или профессиональная подготовка, частично сохраненная способность общаться, способность отслеживать (рефлексировать) свое состояние, мотивация для лечения, способность самостоятельно передвигаться.
35-летний мужчина Л. Г. получил серьезную травму головы после того, как его супруга выстрелила ему в голову. Пуля прошла через его правую височную долю и инкапсулировалась между стволом мозга и мозжечком. После месяца комы и трех месяцев госпитализации он получил один год стационарной реабилитации. Через четыре года после получения травмы и при минимальном лечении он начал посещать дневную программу. Хотя Л. Г. и жил со своей сестрой, которая помогала ему совершать покупки, прибирать в доме и готовить пищу, он был независимым с точки зрения самообслуживания и повседневных действий. Он пользовался общественным транспортом, чтобы добраться до лечебного центра.
Его особые проблемы включали общее отсутствие инициативы и сложности со слуховой и когнитивной обработкой. Например, при прослушивании краткого выпуска новостей по радио его мозг перегружался так, что не мог фильтровать более чем одну часть информации за раз или выполнять более одной задачи одновременно, например, слушать и делать заметки. Вербальная и физическая реакции Л. Г. также осуществлялись с задержками по времени. Интересно, что его краткосрочная память осталась нетронутой; после того как кусок информации запоминался, пусть и при большом количестве повторений, он сохранялся в памяти и легко из нее извлекался.
Л. Г. демонстрировал низкую толерантность к фрустрации, слишком легко сдаваясь при выполнении поставленных задач. Как правило, он резко прекращал выполнение задачи со словами: «Я не могу сделать это». С точки зрения аффекта он не проявлял никаких эмоций, когда ему задавали потенциально эмоционально заряженные вопросы, например, про его бывшую жену или инцидент со стрельбой. Хотя он и мог говорить о самом инциденте, но, когда его спрашивали, что он чувствует, он обычно отвечал: «Ничего». Л. Г. высказывал скепсис по поводу своего места в жизни, говоря, что ему кажется, будто он стоит неподвижно, застыв во времени. Безнадежность по поводу своей жизни и своего будущего были преобладающей темой в его самоотношении.
На физическом уровне у Л. Г. были серьезные проблемы с равновесием и осанкой. Его походка была неровной из-за слабости левой стороны, его шаги небольшими и прерывистыми. Его движение было очень неуверенным и контролируемым, лишенным каких-либо вариаций по динамическим качествам. Он был не в состоянии скоординировать или воспроизвести даже простую моторную последовательность. Обычно, наклонив голову и верхнюю часть туловища вперед, он постоянно смотрел вниз, сидя или стоя, в движении или оставаясь неподвижным. Тем не менее во время разговора один на один он был способен удерживать зрительный контакт с собеседником.
Психосоциальные, когнитивные и физические цели лечения, установленные реабилитационной командой с учетом пожеланий самого Л. Г., определили приоритеты сессий ТДТ. Когда Л. Г. спросили, почему он обычно смотрит вниз, он заявил, что наклоняет голову вниз, чтобы увидеть, куда он идет, то есть куда ступают его ноги (это очевидные для его травмы нарушения в проприоцептивном притоке и контроле равновесия). Принимая это как адаптивную модель почти в течение четырех лет, Л. Г. считал, что это был единственный способ, с помощью которого он мог успешно передвигаться, что без этой визуальной подсказки он упадет. Л. Г. сказал, что он хотел бы поработать над своим равновесием и физической слабостью. Таким образом, физическая область стала мотивационной ступенькой и основным каналом для обращения к его психологическим и когнитивным проблемам.
Чтобы стимулировать когнитивные процессы – важный компонент его плана лечения, – мы обычно начинали со словесного обмена и обзора того, над чем мы работали на предыдущем сеансе, а также обсуждали возможную повестку текущего сеанса. Эти пункты были перечислены на доске, на видном месте, так осуществлялась стратегия укрепления когнитивных процессов. Для обеспечения стабильной и безопасной обстановки каждую неделю в сеанс включались знакомые движения, усиленные вариациями и модификациями.
Как правило, мы начинали с какой-то проприоцептивной деятельности, которая позволяла Л. Г. полнее ощутить вес его тела – почувствовать себя «более заземленным». Принимая разнообразные позы, мы толкали друга друга физически. Задача состояла в том, чтобы попытаться вывести терапевта из равновесия. И она оказалась эффективным стимулом. Иногда для усиления сенсорного сигнала к его левой лодыжке (слабой) прикреплялся дополнительный вес. В сессию всегда были включены упражнения на фокусировку взгляда и смену темпа. В течение первых недель музыка была важным внешним ритмическим организатором, создавая устойчивый, подспудный ритм, под который он мог подстроиться. Когда Л. Г. ходил, опираясь на ритм музыки, он старался смотреть перед собой (на уровне глаз), а потом стал называть предметы, которые видел в комнате. Позже музыку заменил словесный счет. После установки первоначального ритма Л. Г. обычно считал вслух и двигался. Позднее он стал считать про себя и, наконец, его движения при ходьбе стали более разнообразными и плавными. Он менял темп, был способен произвольно менять направление и фокусировать взгляд на разных объектах. Активность Л. Г. в процессе сеанса возросла – он сам стал выбирать темп, направление и амплитуду своего движения. Это пример принятия им пространственных и временных решений.
Оценив по достоинству эту недавно обнаруженную способность контролировать свое тело, Л. Г. стал целенаправленно и сосредоточенно носиться по коридору заведения, как если бы опаздывал на встречу, в терминах Лабана это было ускоренное движение с направленным вниманием в пространстве. Персонал быстро заметил и прокомментировал его резко изменившуюся походку и поведение. Анализируя свои ощущения от таких перемен, Л. Г. заметил, что теперь он может смотреть на окружающий мир и видеть вещи вокруг себя, когда идет по улице. «Сейчас я чувствую себя свободнее».
Решая его проблемы со схемой тела, его ограниченной кинесферой и репертуаром движения, мы часто изучали вариации движения с помощью отзеркаливания. Чередуя роли, иногда мы двигались синхронно, как зеркальное отображение или же подобно эху, производя задержки отклика или изменяя качества движения, то есть воспроизводя движение быстрее или медленнее, легче или с большим усилием (весом), преувеличивая или преуменьшая и т. п. Обычно, когда движение инициировал Л. Г., он возвращался к медленным, симметричным паттернам. Прорыв произошел во время одной из наших последних встреч, когда я неоднократно предлагала асимметричные и быстрые движения. В противоположность этому, когда Л. Г. начинал первым, он замедлял темп и возвращался к своим привычным, симметричным позам. В какой-то момент произошел перелом, когда он спонтанно настроился на свой ритм, предлагая мне отзеркалить различные несимметричные фигуры. Л. Г., наконец, начал предъявлять расширенный диапазон движения как по количеству, так и по качеству.