В наши дни, если пострадавший поступает в отделение нейроинтенсивной терапии, результаты его анализов неудовлетворительны и указывают на то, что пациент в ближайшее время умрет или никогда не восстановится до приемлемого для жизни уровня, его семье может быть рекомендовано «отключить систему жизнеобеспечения», то есть выключить ИВЛ, или «вытащить вилку из розетки», как говорят без обиняков. Некоторые, вероятно, те, кто слепо верит врачам или знает, что таково было бы желание любимого человека или родственника, считают этот выход приемлемым. Они соглашаются и, поколебавшись, тянут вилку из розетки.
Другие мучительно размышляют день за днем. Если же во время «окна возможностей» пациенты восстанавливаются до такой степени, что их жизнь становится самодостаточной, то есть им больше не нужен аппарат ИВЛ, тогда их никто не отключит. Они входят в серую зону, и жизнь их уже невозможно прервать простым отключением аппарата. Однако они могут умереть от голода и жажды, если не давать им есть и пить.
И здесь мы подходим к интереснейшему юридическому вопросу: считать ли воду и еду «медикаментами»? Аппараты вентиляции легких, к примеру, явно требуются для лечения больного, и решения об их отключении принимаются относительно легко, особенно в тех случаях, когда у пациента нет шансов на выздоровление. А вот считать ли лечением воду и пищу? В некоторых странах ответ – да, а в других вода и пища – предметы жизненной необходимости, и в них не может быть отказано. Одним из факторов, который, несомненно, влияет на общественное мнение, является то, сколько времени требуется, чтобы умереть в различных условиях. После выключения ИВЛ пациент, как правило, умирает в течение нескольких минут из-за недостатка кислорода в мозге. Отменяя питание и подачу жидкости, вы морите пациента голодом, отчего он может погибнуть спустя две недели (или раньше).
И все это занимает умы философов, специалистов по этике и юристов. Родственники решают вопрос не о том, сохранить ли пациенту жизнь, а о том, помочь ли ему (ей) умереть.
Недавно мы с коллегой Мэлом Гудейлом организовали в Королевском обществе в Лондоне встречу по вопросам сознания и мозга. Мы говорили о том, как лучше измерить сознание. В аудитории собрались великие мыслители современности, включая философов, когнитивных нейрологов; там же присутствовали анестезиологи и робототехники. Во время встречи акценты сместились, и обсуждение перешло на проблемы человечности: насколько легко мы убиваем и насколько тесно связана эта легкость с физической формой, поведением жертвы и его (ее) сходством или отличием от привычной нам человеческой формы и поведения.
Представьте, как обычно варят мидий. Почти все, не задумываясь, бросят горсть мидий в кипящую воду, и совесть их мучить не станет. А ведь, как ни посмотри, это весьма жестокий способ убийства живого существа. Только вот мидии не похожи на людей. У них нет ни рук, ни ног, ни человеческих черт. Они ведут себя не так, как мы, ни в чем на нас не похожи.
А теперь представьте омара. Это труднее. Многие отказываются варить живых омаров, предпочитая покупать в магазине готовых. Омары также не очень-то напоминают людей, и в то же время они гораздо больше похожи на людей, чем на мидии. У них есть конечности, которые имеют некоторое сходство с человеческими руками и ногами, – хватают то, до чего дотягиваются. У них есть глаза, и если вы изучаете омаров, легко убедите себя, что, в отличие от мидий, у них есть также и лицо. Омары перемещаются в своей среде, взаимодействуя с ней таким образом, что их поведение хоть и отличается от человеческого, но все же напоминает некоторые из наших моделей общения.
Не стану продолжать, скажу только, что (и в этом я вполне уверен) мало кто из нас решится бросить в кипящую воду обезьяну. Почему? Почему нам гораздо проще сварить мидий, чем омара? Очевидно, что на наше решение влияет внешний вид и поведение омара, – а ведь перед нами всего лишь два разных типа моллюсков.
В основе этих чувств, я полагаю, лежит наше представление о том, насколько сознательно каждое из указанных живых существ. Омар, вероятно, сознает немного больше, нежели мидия, потому что он немного больше похож на нас, чем на мидию. Однако есть ли у нас какие-нибудь доказательства? Как мы уже видели ранее, наши предположения о сознании в значительной степени основаны на поведении, а не на биологических фактах. Даже если научные доказательства того, что омары более «сознательны», чем мидии, существуют, я сомневаюсь, что многие из нас читали соответствующие научные статьи в поддержку данного тезиса, предпочитая принимать решение интуитивно.
Но где же порог – эволюционный порог, если хотите, – который определяет, допустимо ли считать другое существо сознательным? Если мы в большинстве своем думаем, что мидии несознательны, и опять же в большинстве своем считаем, что обезьяны сознательны, то где-то между этими двумя видами у живых существ должно появиться сознание (или, по крайней мере, наше восприятие такового). То, что некоторые из нас готовы варить живых омаров, в то время как другие категорически отказываются, позволяет мне предположить, что омары находятся где-то близко к этому предполагаемому критическому порогу. Впрочем, многие из нас не озадачиваются вопросом, сознательны ли мидии, а потому преспокойно бросают их в кипяток.
Критический диапазон между бессознательным и сознательным имеет огромное значение, когда родственники принимают решение у постели тяжелобольного. На больничной койке в отделении интенсивной терапии пациенты редко ведут себя как здоровые люди. Как правило, они не шевелятся и редко реагируют на внешние раздражители. Хотя неподвижные пациенты внешне и не похожи на мидии, поведением они напоминают моллюсков. Внешний вид людей, которых мы знаем и любим, часто сильно меняется после несчастного случая: лица обезображены, конечности непоправимо повреждены, вывернуты или вообще отсутствуют.
Эти факторы, несомненно, заявляют о себе в те моменты, когда мы задумываемся, сохранил ли пострадавший способность осознавать реальность (точно так же мы смотрим на нечеловекоподобных существ). Если пациенты не ведут себя как люди и даже не выглядят людьми, то и поверить в то, что они не мыслят как люди, гораздо легче. В свою очередь, данные факторы влияют на нашу склонность решать, должен ли человек, которого мы любим, жить или ему лучше умереть. Будет ли труднее отключить от аппарата жизнеобеспечения пациента, чья внешность при аварии почти не пострадала, чем изуродованного до неузнаваемости? Почему? Однажды, когда мы разговорились с Филом, братом Морин, он признался, что многие годы семья мучительно раздумывала, стоит ли лечить Морин в случае осложнений или инфекций или позволить ей умереть естественным путем. Не знаю, повлиял ли внешний вид Морин на их решение (она выглядела прекрасно, совсем не изменилась), но уверен, что легче им от этого не было.
Нам известно тоже, что принять решение, жить ли ему или умереть, так же трудно, если пациент упустил свой шанс и вошел в серую зону, оказался в вегетативном состоянии, то есть вроде бы пришел в себя, однако ничего не сознает и ни на что не реагирует. И практически невозможно – если врачи или родственники замечают у него хотя бы мельчайшую физическую реакцию, например едва заметное моргание, лишь бы она указывала на то, что в неподвижном теле сохранилось сознание.
Наша готовность отнять жизнь неразрывно связана с предположениями о том, что вообще значит «жизнь» и сколько осталось от прежних «нас», когда после тяжелой травмы мозга мы стабилизируемся. Хотя, как мы теперь уже знаем, предполагать такое весьма глупо; от внешнего вида пострадавшего совершенно не зависит, остается ли внутри его неподвижного тела сознание, сохраняется ли его личность.
Абрахаму было за шестьдесят, когда в 2014 году у него случился обширный инсульт. Жена привезла Абрахама в отделение неотложной помощи, когда у него внезапно очень сильно заболела голова, началась рвота, а сам он перестал понимать, где находится. С помощью компьютерной томографии (КТ) выяснилось, что у Абрахама произошло внутривентрикулярное кровоизлияние – то есть кровь проникла в полости (или желудочки) в глубине мозга. Ему сразу же ввели снотворное, интубировали и перевели в реанимацию. Дальнейшие сканирования показали, что аневризма стенки передней коммуникативной артерии (она соединяет две основные артерии, по одной в левом и правом полушариях головного мозга) привела в конце концов к разрыву, что, в свою очередь, вызвало серьезное повреждение окружающей области, в том числе в левой лобной доле.
Когда мы сканировали Абрахама через двадцать два дня после инсульта, он находился в коме, но постепенно переходил к вегетативному состоянию. Время от времени он открывал глаза и дышал самостоятельно. Мужчина он был довольно высокий, ноги его едва не свисали с больничной койки.
То был очень важный для нашей лаборатории день. Моя аспирантка Лоретта Нортон делала то, что мы прежде никогда не делали: сканировала пациентов, оказавшихся в реанимации в первые дни после травмы мозга. Эти пациенты не были стабильными с медицинской точки зрения, как те, кого мы сканировали начиная с 1997 года, например Кейт. Те люди, как правило, провели месяцы, если не годы, в больнице после аварий или травм. Теперь же мы обратили внимание на пациентов, которые едва цеплялись за жизнь. Возможно, им оставались в этом мире часы или дни, но никак не недели и не месяцы. Если бы нам удалось найти способы улучшения диагностики таких пациентов, более того – повысить точность прогнозов о том, кто, вероятно, умрет, а кто, скорее всего, выживет, это стало бы огромным шагом вперед в области интенсивной терапии. Комитет по этике дал нам разрешение на новаторское исследование, чтобы проверить эту чрезвычайно уязвимую группу пациентов, несмотря на риск.
Абрахам заранее дал понять жене, чего желал бы, окажись когда-нибудь подключенным к аппарату жизнеобеспечения. Он не писал длинных и подробных инструкций и не заверял их у нотариуса, фиксируя в подробностях пожелания о медицинской помощи и уходе на случай, если станет недееспособным, однако обсудил этот вопрос с женой, и она точно знала его предпочтения. Абрахам ясно заявил, что не хочет существовать в вегетативном состоянии, и, когда его положили в реанимацию, жена передала эти пожелания медперсоналу и врачам. Она всего лишь сделала то, о чем попросил ее муж, и тем не менее вскоре начались обсуждения, когда и как Абрахаму будет позволено умереть.
Принимая такое решение, медики встречаются с членами семьи пациента, чтобы убедиться: родственники действуют осознанно. Как правило, к родным приходят несколько человек: лечащий врач (невролог), возможно ординатор, медицинская сестра и социальный работник. После обсуждения всех вариантов развития событий, если семья соглашается отключить больного от аппарата жизнеобеспечения, устанавливается время, обычно от 12 до 24 часов или больше, чтобы позволить семье, близким или друзьям собраться у постели пациента. Иногда, если все в сборе, процедуру осуществляют немедленно. Родственникам заранее объясняют, что и как будет происходить, и разрешают находиться рядом с больным до конца. Врач вводит пациенту сильное болеутоляющее, чтобы облегчить неприятные ощущения. Если этого не сделать, умирающий будет хрипеть и хватать ртом воздух, когда его отключат. Когда препарат начинает действовать, врач либо отключает аппарат ИВЛ постепенно, либо одномоментно (каждый поступает по-своему). Ни обезболивающее средство, ни удаление аппарата ИВЛ не мешают пациенту дышать самостоятельно, и часто так и происходит. Как правило, этот период длится недолго, а бывает, что затягивается на многие часы. Смерть непредсказуема.
К несчастью для Абрахама, он и его жена являлись прихожанами церкви, которая придерживалась твердой позиции относительно святости жизни. Духовный пастырь Абрахама, присутствовавший в отделении интенсивной терапии, заявил, что Абрахам должен жить дальше в соответствии с «Божьей волей». Может, пациент и знал, чего хочет, однако у высших сил, по словам духовного лица, другие планы. Окончательное решение в таких случаях принимается ближайшим родственником. Я в некотором замешательстве услышал, как жена Абрахама заявила, что, несмотря на договор с супругом, не позволит отнять у него жизнь.
ebooksa