После того как при помощи метода ДПК определяется проблемная область, наступает момент выбора надлежащего вмешательства. Метод ДПК позволяет терапевту системно дифференцировать репертуар движений конкретного индивида и связать их с психологическими переживаниями, таким образом, получить необходимую базу для выстраивания стратегии лечения. Для развития аффективной эмпатии танцевально-двигательные терапевты обычно используют сонастроенность, а для появления доверия – отзывчивость формы-потока (Kestenberg, Buelte, 1977a). Все эти процессы могут развиться до более зрелых форм взаимодействия, но только в том случае, если пациент к этому готов. На детей очень сильно влияет та атмосфера, которую создают вокруг них родители и воспитатели: поддержка и благоприятствующие обстоятельства оказывают положительное влияние, в то время как отсутствие поддержки и непредсказуемость обстоятельств задерживают развитие. Окружающая атмосфера (или «холдинговая среда») не должна быть стерильно безупречной; заботы, любви и поддержки «достаточно хороших родителей» хватает для того, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно. Адекватный ответ на изменение градуса напряжения – одна из сторон эмпатии, которую ребенок всегда чувствует. Доверие же передается через атмосферу поддержки и стабильности.
Поиски выгодных сторон достаточного (не избыточного) согласия между ребенком и родителем (Kestenberg, 1975) строятся на оптимальной модели среднего диапазона (Jaffe et al., 2001; Beebe et al., 2012b). Касательно двигательных паттернов ДПК наблюдение и запись могут определить последовательность «разрыв – восстановление» (Tronick, 1989, 1998), столь необходимую для «имплицитного знания отношений» (Stern, 1998). В этом смысле чувство себя и других развивается на основе восстановленных правил взаимодействия. Продолжительные исследования (например, Reale, 2011; Reale et al., 2012) фокусируются на эффективности использования ДПК для определения паттернов с помощью микроаналитического («кадр за кадром») последовательного анализа процессов саморегуляции и интерактивной регуляции. В более ранних работах изучали только мать: было выявлено, что матери, демонстрирующие высокую самокритичность (фактор депрессии), когда ребенку было полтора месяца, развивали повторяемость биполярного укорачивания, когда ребенку было двенадцать месяцев. Матери с «зависимостью» (еще один фактор депрессии), когда ребенку было четыре месяца, в большей мере демонстрировали последовательности биполярного сужения, за которыми следовали паттерны расширения формы-потока (к двенадцати месяцам ребенка).
ДПК позволил специалистам изучить двигательные факторы, связанные с индивидуальным репертуаром. Специально отмечались частоты (их соотношения и сравнения), отражающие наклонности индивида. Кох и Мюэллер (Koch, Mueller, 2007) разработали основанную на ДПК шкалу аффектов, которую можно использовать без формальной записи, облегчая процедуру наблюдения. В вышеупомянутом исследовании акцент смещается с поэтапного анализа паттернов, позволяя понимать «фразировку» и новый ракурс непосредственного переживания синхронии, сонастроенности и столкновения/конфликта. Всеобъемлющий подход к поэтапному исследованию с применением ДПК включает отработку методологических аспектов его использования, а именно в практике применения понятий, надежности и анализа данных. Такой подход способствует развитию клинической психотерапии в работе с младенцами и родителями (Sossin, 1999, 2002).
Танцевально-двигательные терапевты работают в очень разных профессиональных контекстах, а ДПК служит им как мощный инструмент оценки пациентов с точки зрения развития и психодинамики. Для оптимального использования ДПК терапевт должен фиксировать прогресс пациента, имея на руках полные сведения на периоды до и после лечения. При планировании лечения с помощью метода ДПК можно выявлять сильные и слабые стороны, корректировать подход, избирать наиболее адекватный путь – сонастроенность, отзеркаливание или близость двигательных паттернов (Loman, 1994, 2010), а также определять необходимость использования столкновений двигательных переживаний в контексте последовательности «разрыв – восстановление». Обычно клиенты положительно реагируют на сонастроенность, которая включает естественную гармонию потока напряжения двух индивидов. В ТДТ мы говорим о выражении двигательной эмпатии, подразумевающей кинестетическую идентификацию с мышечным напряжением. Например, для настройки на ровный поток напряжения пациента терапевт может использовать осязательный контакт (прикосновение руки). Разнонаправленные изменения напряжения могут вводиться постепенно, затем можно применять едва заметные повороты или перенаправления потока. Танцевально-двигательный терапевт наблюдает за ребенком и семьей, получает информацию об их двигательных предпочтениях. Используя сильные стороны ребенка, терапевт следует за ним. Ребенку ничего не навязывается; мы начинаем с той точки, в которой он находится, и продвигаем его к разнообразию выборов. Если ребенок застрял на какой-то стадии развития или на двигательном паттерне, мы пытаемся показать ему альтернативные возможности более полного самовыражения.
Ребенок или взрослый с задержкой развития на фазе скручивания, например, может нуждаться в большей гибкости. У него могут быть трудности с приспособлением к внешним изменениям, он может чувствовать себя неуверенным в незнакомой ситуации. Цель танцевально-двигательного терапевта – помочь ему преобразовать сверхстабильность в способность меняться и открывать новые горизонты. Сначала пациент может ригидно не принимать изменений. Для появления доверия необходимо время и безопасное, стабильное пространство. Терапевт может предложить движения и образы, включающие скручивание, гибкость, ненаправленность, исследование и рассеивание. С младенцами можно использовать игры, требующие настройки потока, например, игру в «ку-ку», сосредоточение на любимой игрушке, копирование смешных выражений лица. Дети обычно охотно подражают животным, змеям и рыбам. Можно использовать гибкие предметы, такие как шарфы, ленточки. У терапевта есть простор для творчества.
Терапевтическая значимость переходных этапов развития
Порой появляются преграды, не дающие ребенку проходить через все стадии нормального развития. Такой преградой может стать болезнь или травма; так или иначе ребенок как бы «застревает» на каком-то этапе. Иногда и сами родители ненамеренно удерживают детей, не давая двигаться дальше. В подобных ситуациях особенно трудно приходится еще не разговаривающим детям, поскольку они не могу сообщить о своих проблемах и тревогах. Танцевально-двигательная терапия может помочь им выразить свои чувства и преодолеть фрустрацию. Во время переходных этапов развития дети особенно уязвимы. Для таких ситуаций типичен приток агрессии, который позволяет ребенку собирать энергию, необходимую для решения новых задач развития. Агрессия – это нормально, однако она обычно сопряжена с антисоциальными формами поведения: так, ребенок может кусаться (этап прорезывания зубов), бросаться вещами (анальная стадия) или кидаться на людей и вещи (внешняя генитальная стадия). Слишком острая реакция на подобное боевое поведение лишь усилит убежденность ребенка в адекватности своего подхода. Танцевально-двигательная терапия предлагает приемлемые формы выражения агрессии. Например, если ребенок укусил своего сверстника, то «кусающий» ритм потока напряжения можно перенаправить на безопасные объекты (специально предназначенные для этого игрушки). Важная часть подхода ДПК – поиск новых, творческих выходов для агрессивного поведения, в которых задействуются те же самые двигательные паттерны. Так, ребенок не чувствует себя ограниченным в использовании качеств, важных на конкретном этапе развития (Loman, 2010).
Танцевально-двигательный терапевт способен помочь «застрявшему» ребенку, начав двигаться вместе с ним из того положения, в котором он находится, и не высказывая суждений. По сути, танцевально-двигательный терапевт как бы говорит: «На данный момент эти движения для тебя вполне нормальны». Они могут танцевать вместе, используя текущий репертуар ребенка. Для этого может быть подобрана специальная музыка. Обычно ребенка не нужно специально просить двигаться по-другому; будучи готовым, он сам перейдет на следующую стадию. Например, Сьюзан работала с ребенком-аутистом, который «застрял» в ритме напряжения – высвобождения и постоянно выражал гнев и фрустрацию. Они много танцевали с качеством напряжения – высвобождения, карабкаясь и используя бросающие движения, при этом громко мыча. Через несколько недель Сьюзан начала замечать сдвиги в качестве движений. Ребенок стал более внимательно исследовать пространство, Сьюзан отмечала качества бега/дрейфа, характерные для следующего этапа развития. Как и подобает танцевально-двигательному терапевту, Сьюзан не давала никаких указаний, но просто предоставляла ребенку возможность самому показать, когда он был готов двигаться дальше.
Если в детстве на нашем пути возникает помеха, как, например, неизбежное смятение от глубокой травмы, нормальное развитие нарушается. Характерные защитные механизмы и двигательные паттерны могут перенестись и во взрослую жизнь. Если травма произошла в период прорезывания зубов, то защитным механизмом может стать склонность кусаться, а соответствующие ритмы будут доминировать. Все подобные атипичные качества видны на ДПК в виде большей доли характерных для данного этапа двигательных паттернов. В свою очередь, с помощью ДПК можно выявить и факторы жизнеспособности, связанные с навыками выживания. Терапевт сначала определяет стадию развития, с которой соотносится проявление агрессии, а затем помогает пациенту выражать ее в подходящем, безопасном пространстве. Во время одной групповой сессии ТДТ с пациентами с острыми психическими расстройствами одна участница, стадающая шизофренией, постоянно вышагивала (как она это всегда делала в палате). Терапевт включил это движение в общегрупповое взаимодействие. Оно происходило в резком ритме «движение – остановка», характерном для детей-тоддлеров двух – двух с половиной лет на уретрально-боевой стадии развития. Пациентку попросили вести ту часть групповой сессии, во время которой все двигались под музыку и останавливались, когда музыка замолкала. И во время этих отрезков сессии она очень оживлялась, ведь эти движения совпадали с ее ритмом начала движения/остановки. Так, пациентка имела возможность канализировать свое вышагивание в подходящую последовательность движений. Она очень благожелательно отозвалась на полученное предложение, поскольку уретрально-боевой ритм соответствовал ее текущему предпочтению. Специфические контексты, особые задания и терапевтическое отзеркаливание способны вызвать резонансное переживание, благодаря которому пациент, чувствуя знакомые кинестетические реверберации, начинает выражать положительное аффективное отношение.
Наблюдения ДПК выявляют сильные стороны и ограничения в двигательном репертуаре пациента (Gass et al., 2012). Танцевально-двигательный терапевт получает возможность подчеркнуть первые и помочь развить последние, приводя в равновесие «невербальный лексикон» пациента.
Терапевтическое вмешательство в отношения «родитель – ребенок»
В детской терапии, особенно в работе с отношениями между родителем и ребенком, клиническое вмешательство зачастую направлено на помощь во взаимной адаптации и развитии чувства обоюдной связи и сонастроенности. Винникотт писал (Winnicott, 1965), что терапевт находится в особом «потенциальном пространстве» между малышом и родителем. И детская терапия оказывается местом для появления этого потенциального пространства, особой промежуточной зоны, в которой специалистам дается возможность помочь родителю и ребенку выстроить нормальные и здоровые отношения. «Покадровый» микроанализ раннего взаимодействия между ребенком и родителем (Beebe, Lachmann, 2002; Beebe, Stern, 1977; Stern, 1971, 1995; Brazelton, Koslowski, Main, 1974) позволяет многое сказать об особенностях ранних аффективных и социальных переживаний. Нарушения в обоюдных регуляторных процессах, например, когда проблемы с аффективной регуляцией обусловлены депрессией матери (Tronick, Weinberg, 1997), повышают важность двигательной и неявной жестовой коммуникации в процессе аффективного взаимодействия и передачи напряженного состояния (Sossin, Birklein, 2006). Некоторые исследователи используют термин «хаотичная рассинхрония» (Brazelton, 1975, p. 148), отмечая, что она может проявляться как патология (блокировка роста и развития).
Сонастроенность ритма и движения у родителя и ребенка изучается для того, чтобы определить, искажены ли системы обратной связи. Так, можно выявить индивидуальное эмоциональное расстройство или расстройство отношений внутри диады. Вмешательство должно начинаться именно там, где произошло нарушение связи. Дети, например отвергающие младенцы, способны привнести в систему отклонения в поведении (Thoman, 1975). Терапевт должен использовать энергию диады «родитель – ребенок» и создать для них корректируюший опыт. Метод ДПК предоставляет специальный язык для схематичного описания двигательных паттернов, а также является бесценным инструментом диагностики и планирования курса лечения (Sossin, 2002).
Аутизм и ДПК
Метод ДПК обладает большим потенциалом для заблаговременной оценки «находящихся под угрозой», планирования курса лечения и исследования детей с первазивными нарушениями развития. Будущие исследования с применением ДПК смогут дать более четкие описания детей с расстройствами аутистического спектра (и других диагностических групп). В первую очередь необходимы корреляционные исследования с использованием наглядной оценки (например, инструмент оценки поведения для аутистичных и атипичных детей (BRIAAC) – см.: Ruttenberg et al., 1974; шкала функциональной оценки эмоций (FEAS) – см.: Greenspan et al., 2001; график наблюдения и диагностики аутизма (ADOS) – см.: Lord et al., 2000). Ряд подобных исследований уже проводится. Возможно, для изучения людей с повторяющимися, стереотипными двигательными паттернами потребуются видоизмененные методики, которые смогут учитывать распределение вероятности отклонения от нормы (можно даже использовать два отдельных профиля для записи стереотипного и нестереотипного поведения). Описание поведения
Дети с первазивными нарушениями развития – как, например, ранний аутизм – обычно демонстрируют атипичные, повторяющиеся двигательные паттерны наряду с патологией в области межличностной восприимчивости и навыков общения. Типичные для аутистов движения – кривляние, покачивание, размахивание руками и подпрыгивание. Любая стимуляция, как, например, попытки показывать им игрушку, их раздражает (ср.: Wing, 2001). Также дети-аутисты раскачиваются с пяток на пальцы ног, согнувшись в талии, ходят на цыпочках, изгибают спину, принимают странные позы и т. п. Однажды, диагностировав аутизм на ранней стадии, Кестенберг отметила, что мальчик обладает «необычной схемой тела… Его ноги были очень подвижны, они всецело принадлежали ему, в то время как верхняя часть тела была скована и как будто бы не существовала или, во всяком случае, ему не подчинялась» (Kestenberg, 1954, p. 37–38).
Характерные гримасы и размахивания конечностями детей-аутистов имеют и некоторые другие особенности. Используя методологию ДПК, рассмотрим форму-поток. Один ребенок с аутизмом постоянно использовал диагональную лицевую мимику с униполярным укорачиванием, прогибанием и расширением рта, которые подчеркивались медиальным сужением в состоянии высокого напряжения. Дискомфорт от сжимающего столкновения с расширением высокого напряжения свидетельствовал о неприятии межличностного контакта и мешал налаживанию коммуникации.
Такое характерное отталкивание стимулов межличностного общения у детей-аутистов обычно сопровождается предпочтением таких паттернов формы-потока, как «сжатие». Закрытые, «сжатые» биполярные паттерны образуют структуру для направленной внутрь агрессии, которая выражается в бруксизме (скрежетании зубами), укусах и ударах себя. При дыхательном ритме выдох более выражен, чем вдох (Blau, Siegel, 1978), что отражает тенденции к паттернам «сжатия», а не «разрастания». Неудивительно, что дети-аутисты демонстрируют ослабленное изменение формы (shaping) в плоскостях. Это отражает нехватку многомерных объектных отношений. Только после появления постоянства объекта ребенок-аутист сможет изменять форму в плоскостях.
Терапевтические выводы
При расстройствах аутистического спектра связь ребенка с родителем развивается нетипично. Подходы в лечении могут основываться (как в случае ДПК) на развитии двигательных паттернов (Adler, 1968; Devereaux, 2012; Kalish, 1968; Loman, 1995). Так, стратегия лечения с использованием ДПК была применена в случае трехлетнего ребенка-аутиста. Была поставлена задача: улучшить взаимодействие матери и ребенка в яслях и дома. Процесс включал подстраивание паттернов формы-потока под поток напряжения ребенка, а также намеренное столкновение формы-потока и потока напряжения в целях направления агрессии вовне. Эмпатия создавалась за счет сонастроенности потока напряжения (игры в «толкать – тянуть» и «давать – брать»), пения и психотерапии с родителями. Мальчик обладал меньшим нейтральным потоком и более ясными границами тела, чем его мать. Мать в состоянии нейтрального потока чувствовала дискомфорт. Это обсуждалось в рамках психотерапии с целью улучшения ее способности к эмпатии. Повышение ее отзывчивости к изменениям в потоке привело к большей сонастроенности при прикосновениях и держании ребенка на руках. Мальчик же стал больше подражать, меньше замыкаться и самоизолироваться. Улучшение сонастроенности также привело к укреплению зрительного контакта, который стал происходить дольше и чаще. Также использовалось совместное дыхание: ритмичное «врастание» и отделение друг от друга во всех измерениях тела (форма-поток). Сначала реакции мальчика были непредсказуемыми и ненадежными, но с повышением уровня сонастроенности они улучшились. Наблюдался типичный процесс согласования и адаптации формы-потока матери и ребенка, приводящий к отзеркаливанию и идентификации (Kestenberg, Buelte, 1977a). А гармония формы-потока, в свою очередь, приводила к улучшению отношений.