— Да, я знаю, — откликнулся он. — Но нам следует как можно больше демедикализировать нашу службу.
— Я всецело за демедикализацик>[32], — заверил его я. — Но вам надо записать историю, чтобы определить, какой перед вами случай — медицинский или немедицинский.
— Согласен.
— Но вы же главный врач, — не отступал я.
— Я не согласен с тем, что происходит, но я ничего не могу с этим поделать.
Его слова звучали как окончательный вердикт, и я решил, что совершенно бессмысленно говорить ему что-то еще. Этот крупный мужчина чем-то напомнил мне одно из тех изваяний полулежащего Будды, которые я видел во время своих путешествий по Востоку. Он приближался к пенсионному возрасту — и на свою пенсию мог бы, вьтйдя в отставку, с комфортом жить до конца своих дней. Если он когда-то и хотел что-нибудь реформировать или сопротивляться глупости, эти времена давно миновали. Я почувствовал себя точно олененок Бемби в мире танков «Панцер».
Руководство моей собственной больницы однажды попросило меня составить внутренний отчет по поводу лечения подобного пациента, который убил человека и затем покончил с собой. Он явно был сумасшедшим, поэтому с юридической точки зрения совершенный им акт лишения другого человека жизни не считался убийством. Перед этим он не получал должного лечения — в частности, из-за того, что на протяжении восемнадцати месяцев, предшествовавших «индексному событию» (как это официально называется в таких обстоятельствах), его осматривали семнадцать специалистов по психическому здоровью, причем лишь два из них проделали это дважды. Поэтому никто из них не мог знать его очень уж хорошо, а тем более выработать с ним личные взаимоотношения, основанные на доверии.
Не требуется глубоких размышлений, чтобы понять неэффективность такого подхода, не говоря уж о его негуманности.
Врач, хорошо знающий своего пациента, зачастую способен приблизительно определить, как тот себя чувствует, уже в тот момент, когда он его в очередной раз видит: по лицу, походке, по тому, как пациент держится. Но такое неявное знание невозможно передать на письме (в частности, с помощью компьютерных записей), и оно, разумеется, совершенно утрачивается, когда никто никогда не осматривает пациента более чем дважды. Одно правительство за другим словно бы стремилось сделать медицинскую практику как можно более безличной, а это напрасный расход ресурсов, да и потом, это попросту жестоко. Так что в итоге к пациентам стали относиться как к пресловутому пакетику в игре «Передай пакет»[33].
В ходе всех этих реформ общее количество врачей удвоилось, однако сейчас пациенту труднее, чем когда-либо, дважды попасть на прием к одному и тому же доктору.
Каково работать в системе, которая, как кажется, вечно находится на грани кризиса, выбивается из сил, используя все-все свои возможности? Такая работа может иметь определенные преимущества — по крайней мере для тех, кто гордится своей работой. Можно получать определенное удовлетворение от мысли о том, что ты не сплоховал и сумел-таки совершить нечто, казалось бы, невозможное. Но, когда кризис становится хроническим (если, конечно, это не оксюморон — «хронический кризис»), это деморализует людей и превращает их в циников, просто отсиживающих на работе положенные часы.
Помню, как к нам в больницу прибыла пациентка, уверявшая, будто она находится в центре всемирного заговора и что «они» (уж не знаю, кто это — «они») замышляют уничтожить и ее саму, и ее трех детей. Чтобы избежать такой участи (и для себя, и для них), она планировала убить своих детей, а затем и себя.
И ее страдания вовсе не были наигранными. Казалось даже, что она «недоигрывает», выражает их не слишком явственно. Разумеется, любопытно то, что она обратилась именно в больницу — а не, скажем, в полицию. Но, возможно, она считала, что полиция вполне способна сама участвовать в этих зловещих планах. Быть может, она пришла в больницу, так как (на каком-то уровне ее разума) понимала, что этот мнимый заговор — проявление ее собственного недуга, а не явление окружающего мира. А может быть, больница казалась ей наиболее безопасным местом в небезопасном мире. Так или иначе, я решил, что ее угрозы серьезны и что она действительно убьет своих детей и себя, если я ее отпущу. Я решил, что ее необходимо срочно определить в психиатрическую лечебницу.
К сожалению, место ее постоянного проживания находилось в сотне миль от нас. В психиатрической лечебнице ее района заявили, что свободных коек у них нет, да и в любом случае теперь не считалось, что они за нее ответственны, так как она физически пребывает в нашем районе. Но в психиатрической лечебнице нашего района заявляли точно противоположное: что они за нее не ответственны, так как место ее постоянного проживания — в сотне миль.
Невозможно себе представить более серьезную чрезвычайную ситуацию. Пациентка оставила детей у подруги и, покинув нашу больницу, забрала бы их и, вероятнее всего, убила. Такие убийства случаются регулярно, хоть и не очень распространены. У меня был пациент, который вместе со своими тремя детьми сел в свой автомобиль и отравил их выхлопными газами (его самого удалось спасти).
К женщине пришлось приставить охрану на случай, если она попытается сбежать; она и в самом деле несколько раз попыталась. Я не мог уйти, не подыскав место для нее, и провел девять часов в непрерывных телефонных переговорах. Ни одна больница в радиусе пятидесяти (и даже больше) миль не соглашалась принять ее, причем на одних и тех же основаниях: нет коек, не отвечаем за этот случай. Лишь пригрозив руководству моей собственной больницы, что дойду до министра здравоохранения, я все-таки сумел наконец найти для нее место. Я покинул больницу, чувствуя облегчение и крайнюю усталость. То, что я в конце концов добился успеха в борьбе с бюрократией, вызывало у меня скорее гнев, чем воодушевление. Да, я сделал дело, но это дело было ужасно скучным. Достижение результата должно было занять пять минут.
Постоянное сокращение числа койко-мест для душевнобольных вынуждало тратить массу времени впустую, приводило к «двойной загрузке» коек (как только пациенту разрешали покинуть койку, ее тут же занимал следующий; это откладывало кризис до возвращения первого пациента и оставляло решение проблемы кому-то другому) и означало, что больница могла принимать лишь самых беспокойных или самых опасных пациентов. Поэтому больничные палаты становились
опасными местами, обитатели которых лишь способствовали возбуждению друг друга; в воздухе постоянно висела угроза насилия.
Такое сокращение числа койко-мест стало результатом совпадения интересов тех правительственных чиновников, которые вечно стремятся к урезанию расходов, — и сторонников идеи, согласно которой психоз — следствие социальной несправедливости, вообще отрицающих, что тех, кто страдает психозом, нужно лечить в больнице.
Так уж случилось, что некоторые исследования, на которых основывалась стратегия постоянного сокращения количества койко-мест, проводились в моем районе. Один психиатр (полагаю, скорее стремящийся сделать себе имя, чем докопаться до фактов) оказывал врачебные услуги больным, принадлежащим к его «зоне обслуживания», с явной целью практически никогда не помещать кого-либо из своих пациентов в больницу. Он опубликовал результаты этого эксперимента, и они сильно повлияли на выработку методики для всей страны. (Если хотите влиять на людей, говорите им то, что они сами желают услышать.)