В серой зоне

А как же та самая «фантастическая четверка» – четыре пациента, которые, казалось, находились в вегетативном состоянии и тем не менее совершили все эти умственные подвиги в сканере? Дело в том, что они не такие, как все. Особенные. В реальности они вообще не находились в вегетативном состоянии. Они целиком и полностью были в сознании, только в той части серой зоны, для которой у нас до сих пор нет названия. В той части, где человек может полностью проснуться, хорошо осознавать происходящее, однако неспособен физически реагировать на раздражители, моргнуть, поднять бровь, шевельнуть пальцем. А потому ничего удивительного в том, что те четыре пациента успешно вообразили игру в теннис. Мы бы с вами тоже справились.

Наши исследования навели нас на еще более интересную возможность, о которой я задумывался все чаще и чаще. И подолгу. Прогресс в компьютерных технологиях способствовал созданию сканеров, умеющих распознавать жизнь, затаившуюся внутри нереагирующего тела; так появился шанс по-настоящему поговорить с «запертыми» пациентами, в формате «мозг-компьютер» – то есть машина «строит» мост между серой зоной и внешним миром. Обращаться к пациентам с просьбой мысленно сыграть в теннис – одно, а вот использовать новейшие технологии для полноценного диалога с такими пациентами – совсем другое дело. Но возможно ли это?

Вместе с Мартином Монти, одним из моих самых одаренных и уверенных в себе аспирантов-исследователей, мы в отделе разработали способ осуществить такое двустороннее общение. Начали мы с серии экспериментов со здоровыми добровольцами. Для начала я предложил свою кандидатуру. Мартин наполовину итальянец, наполовину еврей. Он вырос в Италии, а образование частично получил в США. Эта необычная комбинация особенно пригодилась пару лет спустя, когда меня попросили о консультации на тему, связанную с политикой, – прокомментировать клинический случай бывшего премьер-министра Израиля Ариэля Шарона, в 2006 году перенесшего инсульт и проведшего в коме восемь лет до своей смерти в 2014 году.

Один из знакомых Ариэля Шарона связался со мной через израильского коллегу и попросил приехать в Израиль и просканировать политика, подключенного к аппаратам жизнеобеспечения, дабы убедиться: он все еще сознает реальность. Я со своей стороны был рад помочь, но, как ни старался, не мог найти сопровождающего из числа знакомых научных сотрудников.

«Почему мы должны уделять особое внимание Шарону, когда у нас в Англии достаточно и своих больных?» – слышал я в ответ. И понимал эту точку зрения. От прочих пациентов Шарон отличался лишь одним: бывший премьер-министр государства Израиль, известный политик. Разве это делало его достойней других? Разве исследовать его состояние становилось от этого приоритетной задачей для британских врачей? Поездка в Израиль потребует финансовых средств и времени, и неясно, какова будет отдача, что мы получим взамен? Не лучше ли потратить деньги и силы на тех, кто нуждается в нашей помощи здесь, в Англии? Однако, как мне тогда казалось, я слышал отговорки, а не истинные причины отказов.

– Если мы обследуем знаменитость, то тем самым повысим престиж нашей лаборатории и привлечем внимание общественности к группе пациентов, с которыми работаем, – возражал я.

Значительную часть времени я проводил, читая лекции о пациентах с расстройствами сознания, и был очень заинтересован в том, чтобы мои студенты и аспиранты понимали преимущества хороших отношений со средствами массовой информации.

– Нет, если это военный преступник! – услышал я в ответ и отправился искать информацию о Шароне в сети.

Подтверждение такой точке зрения я нашел без труда. Впрочем, целая армия журналистов высказывала и прямо противоположное мнение. Однако мне совсем не хотелось перессорить всю лабораторию спорами о политике. И тогда я связался с Мартином. В то время он занимал должность доцента на кафедре психологии в Калифорнийском университете. В 2012 году Мартин слетал в Израиль и просканировал мозг Шарона. Он сообщил, что результаты тестов показали относительно простые ответы – мозговой активности высокого уровня не зафиксировано. Мартин попросил Шарона мысленно поиграть в теннис, а также представить, что тот ходит по комнатам своего дома. Журналистам мой коллега заявил следующее: «Информация из внешнего мира успешно передается в соответствующие отделы мозга господина Шарона. Однако имеющиеся доказательства недостаточно четко свидетельствуют о том, что он осознает эту информацию».

По правде говоря, результаты оказались неубедительными. Мне Мартин сказал: «Он может пребывать в минимальном сознании, но результаты сканирования получились слабыми, интерпретировать их следует с осторожностью». Случай Шарона походил на многие другие, которых мы насмотрелись за годы исследований: мозг реагирует, но нет явных доказательств, что реагирует он сознательно. Как и в случаях с Кевином, Дебби и Кейт. Хотя имелись и некоторые различия. Когда мы сканировали Кевина, Дебби и Кейт, то не знали, как обнаружить у них сознание, даже если оно и есть. Нам оставалось лишь догадываться, свидетельствуют ли простые реакции, которые мы получали, показывая лица и давая испытуемым слушать слова и предложения, о наличии скрытого сознания. Шарону же Мартин дал совсем другое задание – тест, с помощью которого, как мы убедились, можно обнаружить остаточное сознание в совершенно не реагирующем на раздражители теле. И Мартин получил отрицательный результат. Ариэль Шарон не смог представить игру в теннис, по крайней мере, не таким образом, чтобы у Мартина появилась возможность сделать окончательные выводы. «Результаты… следует интерпретировать с осторожностью». Эти слова я произносил бессчетное количество раз, обращаясь к лечащим врачам или родственникам больного.

Случай Шарона вызвал много сложных вопросов. Например, в период, когда бывший премьер-министр был недееспособным, ему сделали операцию по лечению почечной инфекции. Народ высказался против. Граждане посчитали это чрезмерной и неоправданной заботой о пациенте с тяжелым расстройством сознания.

Согласно иудаизму, человеческая жизнь священна, и ее следует защищать любой ценой. Раввин Джек Абрамовиц в 2014 году высказался в своем блоге на эту тему так: «Если есть вероятность, что человек умрет от поста на Йом Киппур, он не только может есть, он обязан это сделать. Аналогичным образом в опасной для жизни ситуации необходимо нарушить Шаббат, чтобы вызвать скорую помощь или отвезти пострадавшего в больницу».

Вследствие этой традиции считается, что иудаизм не знаком с понятием «качество жизни». Здоровый человек имеет меньше прав на операцию на почке, чем пациент с минимальным сознанием. Интересный взгляд на жизнь, однако не могу сказать, что он мне близок. В некоторых случаях принимать решения значительно труднее. Например, как понять, кто более достоин лечения (в ситуации, когда приходится выбирать между двумя пациентами): больной раком подросток или молодой бизнесмен с черепно-мозговой травмой, который владеет компанией по производству новой энергосберегающей лампочки. О таких проблемах студенты-философы до сих пор спорят ночи напролет. Хотя если взять крайние значения спектра, то принять решение иногда проще. Что, если у нас с одной стороны больной раком подросток, а с другой – пациент восьмидесяти пяти лет в состоянии минимального сознания с почти отказавшими почками? В данном случае мне решить было бы не так сложно. На самом деле в жизни все не так прямолинейно. Когда лечат одного человека, как правило, из-за него не отказывают в медицинской помощи другому. И все же такие размышления не беспочвенны. Решения, которые мы принимаем сегодня, имеют последствия для пациентов, отделенных от нас пространством и временем. Всех последствий не в состоянии осознать никто.

Все мы разные, и личные обстоятельства и опыт играют в нашей жизни важную роль. Если придется выбирать, семья Ариэля Шарона, вероятно, – и я их понимаю, – оценит жизнь своего родственника выше жизни неизвестного подростка, больного раком. Какую же позицию следует занять обществу или религии? Единого правила для всех нет и быть не может. Можно ли действовать не в русле утилитаризма? Оценить абсолютное социальное благо в такой ситуации? Следует ли вообще учитывать социальные факторы? Полагаю, именно поэтому иудаизм отрицает утилитаризм, заявляя, что подобные суждения и решения находятся за границами человеческого понимания. Тем не менее решения принимают люди, так что я совсем не уверен, что эта позиция верна в практическом смысле.

* * *

Еще в 2010 году в отделе, задолго до того, как Ариэля Шарона просканировали, мы с Мартином день и ночь трудились, пытаясь разработать простой метод связи с пациентом, используя фМРТ. Тогда я был убежден, что при помощи фМРТ можно установить двустороннюю связь, и в конце концов решил сам это проверить. Некоторые научные вопросы настолько фундаментальны и просты, что легче проверить их лично, нежели планировать и проводить эксперимент с привлечением десятков участников, многочасового сканирования и бесчисленных документов. Беспокоило меня лишь одно: возможно ли, чтобы пациент, изменив структуру мозговой активности в фМРТ-сканере, общался таким образом с внешним миром? Я вручил Мартину лист бумаги с нацарапанными вопросами – ответов мой помощник знать не мог. Мы, конечно, знакомы были давно, однако не настолько близко, чтобы Мартин без труда ответил на вопрос вроде: «Моя мать еще жива?» или: «Моего отца зовут Терри?» Смысл вопросов не имел значения. Требовалось подобрать такие, на которые Мартин не знал бы ответов, а я бы ответил одним словом: да или нет.

Я лежал, закрыв глаза, и слушал, как жужжит фМРТ-сканер, втягивая меня внутрь аппарата. Было тепло и темно. Туннель томографа – длинная труба, проходящая сквозь центр прибора, – в ширину меньше двух футов. Я почти касался локтями ее боков. Мои ноги были накрыты шерстяным одеялом, а голову мне удерживали в неподвижности маленькие поролоновые подушки, которые техник закрепил между моим черепом и головной катушкой. «Катушка» похожа на птичью клетку, в которой находится моя голова. Все видно, но только сквозь промежутки между «стержнями», которые расположены прямо перед лицом. Когда вы забираетесь в сканер, «птичья клетка» открыта, как раковина моллюска. А потом вы ложитесь, ваша голова оказывается наполовину в клетке, а техник-лаборант опускает вторую половину клетки над вашим лицом, запирая всю голову внутри. Клетка принимает и передает радиочастотные сигналы, которые и составляют основу технологии МРТ. Она расположена как можно ближе к голове пациента, это значительно улучшает качество передаваемого изображения.

Я знал, что у меня десять минут, пока лаборант настраивает аппарат. И лежа там, в темноте, я начал размышлять. Внутри сканера я находился много раз. На самом деле я побывал внутри многих сканеров задолго до того, как узнал, что они станут столь важной частью моей жизни. В четырнадцать лет мне диагностировали болезнь Ходжкина. Почти два года я переходил от сканера к сканеру: побывал в МРТ, КТ, мне делали и ультразвуковое исследование, и рентген – я повидал множество диагностических приборов. В 1981 году каждый день в течение семи недель по несколько минут я проводил в линейном ускорителе, огромной машине, которая заполняла целую комнату и била мне в грудь всплесками лучевой терапии. Тогда эти машины меня пугали, несмотря на ту роль, которую они, несомненно, сыграли в моем лечении и конечном выздоровлении. Наверное, странно, что я выбрал профессию, связанную с работой на сканерах.

Болезнь Ходжкина сейчас вполне излечима, тогда же было совсем иначе. Не помню, думал ли я, что умру, однако в памяти осталось ощущение, будто я умираю. Помимо лучевой терапии я проходил и курсы химиотерапии. Наконец наступила ремиссия. А потом болезнь вернулась, и все началось снова – инъекции, таблетки и рвота. Я думал, это никогда не закончится. У меня выпали волосы, я похудел почти вдвое и порой хотел свернуться калачиком и умереть. Некоторые из моих друзей так и сделали. В конце концов, моя двенадцатиперстная кишка – часть тонкого кишечника сразу за желудком – устала от лекарств и просто отключилась. Боль была невыносимой. Мне выписали «Петидин» – опиоид вроде героина и морфия.

Каждые четыре часа, когда препарат заполнял мои вены, двигаясь вверх по руке теплой волной облегчения, я впадал в бессознательный экстаз. Ровно через три часа я просыпался, садился на постели и терпел мучительную боль еще час, пока не приходило время для следующего сладкого забытья. У меня начались галлюцинации: я танцевал в лугах с гномами и феями, ко мне на плечи опускались певчие птицы. Мне перестали давать «Петидин» и вернули на землю, в ужасную дымку боли.

Тогда мне часто казалось, что я где-то между жизнью и смертью, в моей собственной серой зоне. И не среди живых, но и пока не умер. Я приходил в себя и терял сознание, снова и снова. Мне хотелось подольше оставаться в серой зоне, потому что там не существовало боли и можно было просто спать. Каждый раз, возвращаясь в реальность, я выкрикивал ругательства и непристойности, пока добрая медсестра не спасала меня, отправляя с помощью новой порции лекарств обратно в забытье.