Если тревожность или злоупотребление веществами сопровождают депрессию, шансы пациента на излечение резко падают. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, выявило удивительно схожую (68 %) коморбидность между депрессией и тревогой по всему миру[202].
Анксиолитики (транквилизаторы), как правило, дают быстрое облегчение тревоги, тем не менее врачи общей практики и психиатры с неохотой выписывают их, так как пациенты могут ими злоупотреблять. Согласно результатам исследования тенденций в амбулаторном лечении депрессии с 1987 по 1997 г., только 13 % пациентов лечили транквилизаторами[203]. Я думаю, гораздо большее количество пациентов с депрессией могли бы получить пользу от краткосрочного использования анксиолитиков, чем это распространено на практике. Многие депрессивные больные, особенно переживающие первый эпизод большого депрессивного расстройства, испытывают острую тревогу. В отличие от антидепрессантов анксиолитики действуют сразу, снимая напряжение и уменьшая частоту сердечных сокращений, потливость, беспокойство и ажитацию.
Пациент почти моментально начинает чувствовать себя в большей безопасности и состоянии контролировать ситуацию. Часто они впервые за несколько месяцев дают пациентам возможность нормального ночного сна. Мы уже обсудили связь между паническими атаками, фобиями и первым эпизодом депрессии; как раз в таких ситуациях анксиолитики помогают предотвратить развитие пожизненных калечащих симптомов.
Да, бензодиазепины типа диазепама, клоназепама и лоразепама[204] предполагают определенные реальные риски. От них легко впасть в зависимость, со временем они теряют свою эффективность (вам требуется больше и больше), а отмена данных медикаментов порой очень трудна. Это действительные минусы, и вам следует их учитывать. Но я считаю целесообразным попробовать один такой анксиолитик, как ремень для сломанной руки, – чтобы поддержать и защитить себя, пока идет процесс восстановления. Спустя месяц или два, когда худшее будет позади, вам нужно обсудить с врачом вопрос снижения дозировки лекарства или перехода на его ситуативное применение. Из-за угрозы формирования зависимости от бензодиазепинов некоторые медики предпочитают вместо них назначать маленькие дозы атипичных нейролептиков, дающих настолько плохое самочувствие, что никто не захочет к ним пристраститься. Их седативного эффекта даже в маленьких дозах хватает, чтобы пациент ощущал себя зомби.
Противотревожные препараты очень помогают пациентам, близким к совершению самоубийства.
Многие суициды происходят в ужасно возбужденном, паническом состоянии пациента, по его мнению, все больше ухудшающемся. Лекарство не только приносит облегчение, но и вселяет надежду. К сожалению, передозировка бензодиазепинов смертельна. Вашему врачу следует выдавать вам всего по несколько таблеток за один раз и увериться, что вы принимаете их согласно предписанию, – это значительно снижает риски.
Из всех бензодиазепинов наименьший риск развития зависимости, по-видимому, несет клоназепам (препарат клонопин), так как он достигает пиковой концентрации и выводится из организма гораздо медленнее и вы не почувствуете моментальной эйфории или исчезновения действующего вещества, тех переживаний, которые заставляют людей принимать еще и еще.
Cтимуляторы
Некоторые психиатры, стремящиеся помочь вялым пациентам, назначают им стимулирующие вещества (амфетамины по типу декседрина или амфетамины, показанные при СДВГ, – аддералл и Vyvanse[205]). Сегодня у нас есть страттера, ИОЗСН, использующийся при лечении СДВГ. Как я уже отметил, очень вероятно, вскоре мы узнаем больше информации о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому применение этих препаратов представляется мне небессмысленным. Конечно, у них есть свои риски и побочные эффекты, и, скорее всего, их не следует принимать пациентам, склонным к тревоге, но если вы действительно застряли, мучаетесь от усталости или прокрастинации, не исключено, что вы захотите дать шанс какому-нибудь стимулятору.
Кто что выписывает?
Большинство рецептов на СИОЗС выписывается врачами-терапевтами и другими медиками, не имеющими отношения к психиатрии, и на самом деле именно так медикаменты продавались потребителям и медицинскому сообществу. Многие врачи были рады наконец что-то прописать подавленным пациентам, от которых фактически не поступало никаких конкретных жалоб. Тем не менее я настоятельно рекомендую пациентам по поводу депрессии консультироваться с психиатром. Назначение лекарств от депрессии – в той же степени искусство, в какой и наука: хорошие психиатры часто делают обоснованное предположение о том, какой именно препарат будет для вас эффективным. Это избавит вас от месяцев разочарований, проведенных в пробах одного медикамента за другим. Психиатры знают о правильном дозировании и вспомогательных лекарствах гораздо больше. Они специализируются в данном направлении и видят то, чего не видите вы и в чем у врача общей практики нет подготовки, включая способность замечать определенные характерные изменения поведения, чтобы получить лучшее представление о том, что работает, а что нет. Я понимаю, психиатров не хватает, а некоторые из них не отличаются высоким профессионализмом. Если вы работаете с терапевтом, прилично осведомленным об обновлениях в психофармакологии, он может объединиться с вашим врачом общей практики и попытаться сразу же найти работающую для вас схему. Однако в случае неудачи первой попытки, прошу, обратитесь к психиатру.
Другой мотив моей рекомендации – это то, что, если первое испытание медикаментов не сработает, ваша депрессия – а вместе с ней и идея о невозможности помочь вашему состоянию – лишь усилится. Не забывайте, большинство пациентов не доводят до конца минимальный трехмесячный курс лекарств и еще меньше людей решаются на вторую попытку; потому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.
Если вы в глубокой депрессии и не отвечаете на первые назначенные антидепрессанты, обязательно попробуйте другие. Каждый препарат помогает примерно 50–60 % пациентов, начавших его прием, однако для каждого из лекарств это разные группы людей. Если А не подействовал на вас, ваши шансы на успех с Б все еще выше среднего.
Если в течение полугода или около того вы не достигнете оптимального состояния (близкого к выздоровлению) на препарате, который все-таки в какой-то степени дает терапевтический эффект, очень вероятно, ваш психиатр захочет добавить в схему лечения вспомогательное средство. Не обязательно еще один СИОЗС – например, нормотимик или что-то другое, чтобы помочь вам расслабиться или, наоборот, зарядиться энергией. Это может быть даже трициклический антидепрессант. Не стоит забывать, что, хотя практика назначения психофармакологии становится все более распространенной, в каждом отдельном случае это некоторый эксперимент. На самом деле я поддерживаю назначение медикаментов, даже с учетом рисков они приносят огромную пользу. И тем не менее вам следует быть осторожными. Поскольку в наши дни почти все исследования в США спонсируются фармацевтическими компаниями, а стоимость их высока, исследования по одновременному использованию двух препаратов пока проводятся относительно редко. Фармкомпании не заинтересованы в этой информации; обнаружение определенных закономерностей может усилить конкуренцию между ними.
Что касается «полифармации» (попытки вашего врача попробовать на вас сразу несколько разных препаратов) – здесь все зависит от обстоятельств. Если ваш доктор связан с какой-либо крупной исследовательской клиникой и действительно следит за новейшими научными открытиями, возможно, вы захотите дать ему больше свободы, чем частнопрактикующему специалисту, редко затрудняющемуся самообразованием. Если же вы чувствуете, что врач больше не заинтересован в вашем состоянии и, по сути, наугад назначает вам лекарства, найдите другого врача.
Некоторые специалисты могут не сказать вам, что препараты уже действуют на вас по максимуму, могут поддержать вас в вашем стремлении продолжать пробовать новейшие медикаменты или комбинации медикаментов. Но однажды вы, вероятно, дойдете до этапа, когда откажетесь от дальнейших экспериментов, и это может стать мудрым решением. Возможно, вы придете к выводу о том, что текущее медикаментозное сопровождение выполнило всю доступную ему функцию и вам пора прекратить надеяться на волшебную таблетку и начать изменение своего образа жизни.
Иногда присутствует необходимость долговременного приема лекарств. Если речь о большом депрессивном расстройстве, то чем больше эпизодов в вашем анамнезе, тем выше вероятность развития новых; чем раньше вы бросите прием медикаментов, тем быстрее, скорее всего, у вас случится рецидив. Общая рекомендация – оставаться на препаратах как минимум в течение шести месяцев после исчезновения симптомов. Людям с историей многочисленных депрессивных эпизодов следует рассмотреть вариант более длительного пребывания на поддерживающей дозе препаратов и даже, при отсутствии чересчур тяжелых побочных эффектов, на протяжении неопределенного количества лет. Я говорю это, невзирая на свои предостережения в следующем пункте о способности СИОЗС искусственно отрезать вас от жизни; все зависит от серьезности вашего заболевания. Согласно результатам исследований, в которых пациентов наблюдали дольше первоначального трехмесячного периода лечения, большинство людей переживали рецидив[206]. Шансы на повторное развитие эпизодов снижаются, если вы не откажетесь от медикаментов раньше времени. Вот почему лечение должно выйти за рамки стандартной системы, быть длительнее, интенсивнее, привлекать препараты в течение любого необходимого срока и включать основательный компонент образования, самопомощи и постлечебного наблюдения. В одном научном проекте отслеживали состояние людей с дистимией на протяжении пяти лет, в результате лишь половина больных достигли полного выздоровления, и половина из них позднее столкнулись с рецидивом. Многие впоследствии заболели большим депрессивным расстройством[207]. Сегодня уже является общеизвестной такая закономерность: если у вас был один эпизод большого депрессивного расстройства, вероятность его повторения равна 50 %; если вы пережили три эпизода, ваши шансы на рецидив увеличиваются до 90 %[208]. Но если вы продолжите психотерапию и прием лекарств в поддерживающей дозе и будете по-настоящему вкладываться в свое восстановление, то сможете обойти эту закономерность.
Темная сторона медикаментозного лечения
Как я уже намекнул, исследования новых антидепрессантов, организованные фармацевтической промышленностью, были проведены таким образом, чтобы максимизировать их позитивные эффекты и минимизировать отрицательные. (Больше информации на данную тему ищите в моем блоге richardoconnor.blogspot.com.)
Первичные испытания препаратов, получившие одобрение Агентства по контролю за качеством медикаментов (FDA) и вызвавшие особенный ажиотаж, отвечали очень низким стандартам, скрытым от общественности.
ebooksa