В целом испытания длились два или три месяца – очень короткое время по сравнению с продолжительностью заболевания, а определение подхода к лечению не соответствовало всем критериям большого депрессивного расстройства. Допустим, вас не покидают суицидальные настроения и разъедающее чувство вины, но если ваш сон улучшился (по поводу чего особенно беспокоится FDA), препарат подтвердил свою эффективность. Вдобавок, по итогам исследований, имел место факт лишь незначительного преимущества медикаментов перед плацебо – в большинстве случаев около 40 % людей почувствовали облегчение на пустышках, а на СИОЗС об улучшении состояния сообщили примерно 50–60 % пациентов[209]. Наконец, во многих исследованиях прибегали к меченым картам, исключив из числа участников людей, наиболее восприимчивых к плацебо[210].
Последующие испытания с привлечением большей группы пациентов на больший промежуток времени продемонстрировали приблизительно такие же обескураживающие результаты. Исследования STAR*D (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), проведенные на широкой выборке реальных пациентов без исключения чувствительных к плацебо, выяснили, что почти 50 % людей заметно отреагировали на препарат, но только 30 % удовлетворяли определению ремиссии, сформулированному исследователями[211]. Как показал постлечебный контроль, у внушительного числа пациентов случился рецидив. В целом коэффициент излечения был несущественно выше случайности. Исследования STAR*D спонсировал Национальный институт психического здоровья, так что можно предполагать их относительную независимость от влияния фармацевтических компаний.
Трудности с отменой СИОЗС также были минимизированы, в то время как при их резкой отмене вы рискуете заработать очень неприятные симптомы – синдром отмены СИОЗС, который включает сильнейшую тревогу, парестезии, дезориентацию, проблемы с ЖКТ, бессонницу и ажитацию. Для определенной группы людей перечисленные симптомы крайне мучительны. У меня была пациентка, пережившая несколько недель настоящего ада в виде лихорадки, тошноты, озноба, глубокой депрессии и убежденности в том, что она сходит с ума, после отмены препарата, который я ей порекомендовал. Так что очень важно следить за тем, чтобы у вас был достаточный запас препарата и отменять его прием постепенно, путем плавного снижения дозы и под наблюдением врача.
Последний, но не менее важный факт – угроза воздействия антидепрессантов на эмоциональную активность и восприимчивость. Одно исследование с участием не страдавших депрессией добровольцев, но принимавших СИОЗС в течение недели, обнаружило влияние препаратов на их способность считывать мимические выражения эмоций, особенно гнева и страха[212]. Другое исследование со здоровыми людьми выявило значительное снижение – на фоне четырехнедельного приема паксила – их способности переживать грусть или злость в релевантных ситуациях[213]. Группа пациентов, испытывавших побочные эффекты в виде нарушения сексуальной функции, тоже демонстрировал существенно менее развитую способность плакать или заботиться о чувствах других людей. Кроме того, они утратили эротические сновидения, изобретательность, эмоции удивления и злости и способность выражать свои чувства[214].
Терапевты во время собственного лечения СИОЗС очень беспокоились по поводу таких медикаментозных эффектов и пытались понять, значит ли все это, что они теряют способность к эмпатии; многие из нас в конце концов прекращали прием антидепрессантов. Я знаю музыканта, который лечился от социальной тревожности и астмы с помощью эсциталопрама. Он отмечал исчезновение способности чувствовать холод и мурашки по коже, когда был по-настоящему растроган музыкой. Как только он закончил прием эсциталопрама, мороз по коже к нему вернулся. Еще он чувствовал, будто утратил способность погружаться в музыку. Другой пациент-мужчина, склонный заводить знакомства с женщинами ради одной ночи, сообщил, что паксил устранил его чувство вины. В итоге он признал наличие в этом проблемы.
Вполне возможно, эффект СИОЗС (и остальных антидепрессантов, насколько мне известно) достигается за счет притупления эмоций, особенно негативных. Их использование нередко делает нас временно пустыми или нечувствительными. Еще в 1993 г. в книге
Каков же итог по теме СИОЗС? Депрессия – серьезное заболевание, и СИОЗС – серьезные препараты. Нельзя относиться к ним легкомысленно. Они способны нанести вред, однако потенциальный вред депрессии может быть гораздо большим. Если вы находитесь в состоянии глубокой депрессии, то обязаны дать лекарствам полноценный шанс. Но они должны стать частью сбалансированного подхода, подразумевающего хорошую психотерапию и много заботы о себе. Единственное, в чем медикаменты вам поспособствуют, – это в обретении сил или надежды, чтобы довести дело до конца.
ЭСТ и другие способы воздействия на мозг
Электросудорожная терапия (ЭСТ, или шоковая терапия) используется до сих пор. Она утратила свою популярность в 1970-х гг. (в том числе из-за ее избыточно красочного изображения в средствах массовой информации, например в фильме
Меня несколько беспокоят недавние публикации о депрессии, связанные с тем, что в Национальном институте психического здоровья и медицинских учреждениях ЭСТ обсуждают иногда как третью альтернативу психотерапии и психофармакотерапии. Я знаю, что одна из целей такой идеи – убрать стигму и страх, сделать вариант рассмотрения ЭСТ более приемлемым для пациентов, действительно нуждающихся в ней. Но также я не могу перестать думать о том, что это может быть способом продать процедуру, должную быть крайней мерой, а не услугой, которую потребители приобретают без всяких вопросов. Я опасаюсь, что произойдет обратное: люди станут избегать лечения депрессии, если будут считать ЭСТ распространенной альтернативой. Никто не может назначить вам ЭСТ до тех пор, пока не окажутся неэффективными все остальные виды терапии или вы не выйдете из-под контроля в своих суицидальных настроениях.
Что касается стимуляции блуждающего нерва, транскраниальной магнитной стимуляции и психохирургии при депрессии, по-моему, все эти экспериментальные методы предполагают изначально высокий риск. Их нужно избегать, пока ЭСТ не перестанет работать, а вы не пробудете в союзе с хорошим терапевтом и грамотным психиатром в течение пары лет, и они не одобрят такое направление вашего движения.
Немедикаментозные способы лечения
Омега-3 (рыбий жир)
Результаты анализа, опубликованного в 2007 г. комитетом по изучению Омега-3 при Американской психиатрической ассоциации, демонстрировали доказательство того, что регулярное употребление рыбьего жира в виде пищевых добавок или иных источников незаменимых жирных кислот на самом деле способствует улучшению в лечении аффективных расстройств. Они практически не имеют никаких рисков или побочных эффектов – напротив, положительно влияют на различные системы организма в дополнение к профилактике депрессии[216]. Очевидно, рыбий жир обладает определенной профилактической ценностью в отношении болезни Альцгеймера и укрепляет здоровье сердца. Но вот к правильной дозировке возникает много вопросов. В одном хорошо продуманном научном исследовании улучшения были отмечены при ежедневной дозе в грамм после двенадцати недель приема, но абсолютно никаких изменений не наблюдалось на более высоких дозах – озадачивающий результат. В моей практике есть очень энергичный пациент, который клянется, что его норма – восемнадцать граммов в сутки, в то время как другой, очень чувствительный, пациент не мог спать два дня, приняв всего лишь одну капсулу. Большинство отпускаемых без рецепта видов капсул рыбьего жира имеют дозировку в 1000 или 1200 мг (1 или 1,2 г) – явно умеренное содержание. Не употребляйте рыбий жир, если вы принимаете антикоагулянты, а в остальном, по-видимому, при лекарственном взаимодействии нет никаких угроз. Я не диетолог; я знаю людей, активно спорящих о чистоте, точном составе и источнике рецептурных и свободно отпускаемых добавок рыбьего жира, однако я действительно не знаю, есть ли существенные основания для этой полемики.
Я рекомендую вам принимать рыбий жир по одной капсуле в день; присутствует большая вероятность того, что он поможет вам при депрессии, поддержит сердце и предотвратит болезнь Альцгеймера в будущем.
Включите также в свой рацион больше рыбы; делайте ее главным источником белка по крайней мере дважды в неделю. Если вы пьете назначенные антидепрессанты, не бросайте их резко, отдав предпочтение Омега-3. Принимайте какое-то время все вместе, а затем проконсультируйтесь со своим врачом.
Сусло Св. Джона (зверобой)
Это растительная пищевая добавка, получившая определенную эмпирическую поддержку в качестве эффективного средства для лечения депрессии. По-видимому, она работает, как СИОЗС, поэтому не должна употребляться параллельно с антидепрессантами данного класса. В Германии, где качество контролируется органами здравоохранения, зверобой очень популярен. К сожалению, в США никто не отслеживает использование растительных добавок, то есть, по сути, вы не имеете ни малейшего понятия о содержимом баночки и не знаете, во всех ли капсулах одинаковая доза вещества, независимо от количества рекомендаций, заявленных производителями. В моей практике не было ни одного пациента, сообщившего о действенности зверобоя. «Натуральный» не значит наделенный особыми преимуществами; если у вас глубокая депрессия, принимайте СИОЗС вместо этой биодобавки – по крайней мере вы будете уверены в надежности ежедневной дозы. В случае менее тяжелой депрессии помните: у зверобоя есть такие же побочные эффекты, как и у СИОЗС.
SAM
SAM – распространенная аббревиатура для кофермента, производного аминокислоты, который естественным образом вырабатывается в нашем организме. Было проведено несколько клинических испытаний, подтверждающих его эффективность в качестве антидепрессанта. Никто до конца не понимает, как он действует, но то же справедливо и для СИОЗС. Явные побочные эффекты отсутствуют. По-видимому, SAM эффективен в той степени, в какой ибупрофен при артрите. Он может быть дорогим и, скорее всего, слишком быстро разрушается в виде препарата, потому вам необходимо следить за свежестью своих запасов от надежного производителя. В большинстве исследований применяли 1600 мг четыре раза в день, а капсулы обычно содержат 200 или 400 мг вещества. Если вы способны позволить себе SAM, а также проглотить данное количество таблеток, возможно, стоит попробовать этот вариант.
ebooksa