Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Причина доказанной эффективности КПТ и ИПТ в том, что они созданы для достижения определенного уровня результата за трехмесячный курс лечения и доведены до максимальной конкретики так, чтобы когнитивная терапия одного специалиста почти совпадала с когнитивной терапией другого. Это не тот случай в психотерапии, когда личность терапевта – крайне важный фактор. Таким образом, когнитивная и интерперсональная терапии получают явное преимущество при проведении исследований благодаря своей ограниченной вариативности: вы оцениваете эффективность набора техник, а не мастерство. Опытные терапевты иногда принижают данные психотерапевтические подходы, называя их «поваренной книгой», оставляющей ничтожно мало места для творчества. Однако, если вы намереваетесь испечь торт, с поваренной книгой у вас каждый раз это будет получаться достаточно хорошо. И мы все, будучи специалистами в своей области, в большом долгу перед создателями этих направлений, поскольку до их разработки, к нашему смущению, было абсолютно невозможно доказать, что хотя бы один психотерапевтический подход эффективен. Существовала реальная угроза невозможности возмещения психотерапии за счет медицинского страхования или бесплатной медицинской помощи, и это сделало бы психотерапию доступной лишь для состоятельной части населения.

Новые исследования показывают большую эффективность длительной психодинамической терапии по сравнению с краткосрочными подходами. В объемном анализе множества исследований, недавно опубликованном в Journal of the American Medical Association, отмечено: чем больше сессий – тем лучше для пациента[223]. Причем имеется в виду не психоанализ продолжительностью в десять лет, а посещение терапевта дважды в неделю, иногда чаще, в течение года, до тех пор, пока пациент переставал чувствовать необходимость таких посещений. В ходе исследований рассматривались пациенты с хроническими или комплексными расстройствами, больные из реального мира, а не страдающие отдельными симптомами участники, тщательно отобранные с целью максимизировать эффективность определенного метода лечения. Психодинамическая терапия обращается к образу мышления, описанному в этой книге; вере в бессознательные мотивы и реакции; в защитные механизмы, использующиеся нами с целью отрицания боли, и их непреднамеренные негативные последствия; в важность детских переживаний в формировании психики и мозга; базовый конфликт между близостью и независимостью внутри каждого из нас; в депрессию как способ сбежать от трудных эмоциональных состояний. Но я не стал бы доказывать, что подобная долгосрочная терапия должна быть априори психодинамической, чтобы обеспечить максимальную эффективность. Большинство пациентов в КПТ или ИПТ продолжают работу с терапевтом значительно дольше трех месяцев – сколько следует, до тех пор пока проблема не будет решена или методика себя не исчерпает.

С учетом теперь уже известного нам факта влияния психотерапии на головной мозг не особенно удивителен вывод: чем больше терапии, тем лучше. Как я утверждаю на протяжении всей книги, именно практика и многократные повторения изменяют мозг, не инсайт или перемены в мышлении. Конечно, очевидно, что год психотерапии по два раза в неделю стоит гораздо дороже медикаментов.

Нужно понимать: человеческая плата за хроническую депрессию или сложные личностные расстройства – для пациента и людей вокруг него, а также его способности зарабатывать – гораздо выше стоимости психотерапии.

С момента первого издания данной книги произошел один позитивный сдвиг – большинство страховых компаний сегодня придерживаются не такой ограничивающей политики по поводу психотерапии, какой придерживались ранее, а это значит, что, скорее всего, вам нужно будет вносить лишь свою обычную доплату для терапевта. Но вам следует проявлять решительность и знание, как себя защитить, с целью получить льготы, на которые вы имеете право.

Когда я писал предыдущее издание этой книги, медикаменты все еще обещали головокружительные результаты в лечении депрессии и я чувствовал себя немного неудачником, ратующим за психотерапию. Больше не чувствую. И хотя наша область медицины и популярные стереотипы продолжают восхищаться препаратами, вдумчивые ученые и клиницисты уже признают психотерапию во многих отношениях лучшей альтернативой лечения. В 2008 году было опубликовано два независимых обзора всей литературы, посвященной сравнению эффективности психотерапии и медикаментов в лечении депрессии[224]. В сумме таких исследований оказалось около тридцати, и в обзорах заключалось, что лекарства и психотерапия примерно равны по эффективности в терапии депрессии. В обоих обзорах обнаружено и подчеркнуто: препараты лучше справляются с дистимией – ироничный результат, так как они не создавались для помощи этому расстройству, а их успех, вероятно, лишь действие эмоционального притупления, описанного в последней главе. Оба анализа заметили значительно более низкий показатель по количеству пациентов, бросивших психотерапию. Только один обзор обратил внимание на результаты дальнейшего консультирования (средняя продолжительность – пятнадцать месяцев) и выявил весомое преимущество психотерапии, преимущество, которое росло тем активнее, чем дольше был период последующих консультаций[225]. Мы не знаем, послужила ли причиной этому отмена пациентами лекарств, постепенная утрата препаратами своей эффективности или некая опора в виде терапии, но я подозреваю, что все три данных фактора внесли свою лепту.

Люди с депрессией имеют симптомы (смена настроений, нехватка энергии, саморазрушительные мыслительные паттерны, тревога) и проблемы (конфликты в браке, низкая работоспособность, принятие неверных решений, прокрастинация). Ожидалось, что медикаменты устранят симптомы и пациенты смогут успешнее преодолеть свои проблемы самостоятельно. Когда лекарства действуют правильно, это возможно. Но гораздо чаще именно психотерапия помогает пациенту с его проблемами, и симптомы начинают ослабевать. (Разумеется, данный принцип двунаправлен.) Или терапия лучше препаратов работает с проявляющимися симптомами (через борьбу с депрессивным мышлением, использование техник осознанности для отстранения от руминации, развитие полезных привычек сна, более эффективную коммуникацию). И снова повторю: к устойчивым изменениям как в преодолении проблем, так и избавлении от симптомов ведет тренировка новых навыков. Терапевт, подобно наставнику, помогает, когда процесс тренировок протекает неправильно или когда возникают незапланированные трудности. Пока пациент не научится новым методам взаимодействия с жизненными проблемами и собственными чувствами, депрессия с огромной вероятностью будет рецидивировать.

Терапия депрессии, основанная на практике осознанности

Новый подход к лечению депрессии, основанный на техниках осознанности, продолжает демонстрировать свою эффективность, особенно в профилактике рецидивов. Когнитивная терапия на основе осознанности (КТНОО, англ. «MBCT»)[226] в случае с депрессией опирается на наблюдение о том, что больные с повторяющимися депрессивными эпизодами со временем развивают ассоциативные связи (которых у большинства людей нет) между грустными мыслями и депрессивными чувствами. Так, например, обычно, услышав по радио песню, напоминающую ему о былой любви, человек может почувствовать легкую грусть и тоску, но вместе с тем – удовольствие от вызванных воспоминаний. Депрессивные же больные сталкиваются с цепочкой нарастающих негативных мыслей: «Приятель, она была прекрасна. Как я мог ее отпустить? Наверное, я просто струсил, я всегда так делаю. У меня больше никогда не будет такой любви, и я сам во всем виноват. Я жалок». Довольно быстро они снова оказываются на дне; при депрессии существует прямая связь эмоций печали с усиливающимися негативными мыслями. Как мы заметили ранее, триггеры для первого и второго депрессивных эпизодов легко идентифицируются, но для развития последующих, по-видимому, требуются все менее и менее острые события, настолько незначительные, что часто пациент не осознает их – мимолетное воспоминание, песня по радио, малейшее пренебрежение.

КТНОО учит пациента навыку осознанности и непосредственному устранению связи между грустными эмоциями и стремительным потоком негативной руминации. Пациент тренируется делать шаг назад и наблюдать за своими мыслями, а не втягиваться в них автоматически. Он может сказать прямо самому себе: «Мне грустно, но это лишь временно. Я не обязан позволять негативным мыслям захватывать меня. Я в состоянии отстраниться или отвлечься». Порядок медитативной практики, снова и снова возвращающий мысли к дыханию или какому-либо нейтральному объекту, становится навыком, который пациент может применить к данному самодеструктивному механизму. Создатели КТНОО опубликовали крайне полезную книгу по самопомощи «Выход из депрессии. Спасение из болота хронических неудач», включающую компакт-диск с записью курса медитаций[227]. Многократные клинические испытания КТНОО обнаружили ее способность снижать риск рецидива со 100 до 38 % (в ситуациях четырех и более эпизодов в анамнезе). Однако все испытания, кроме того, показали, что КТНОО менее эффективна для людей с историей одного или двух эпизодов большого депрессивного расстройства; кажется, они с меньшей вероятностью имели травматичный опыт детства и чаще переживали свой первый эпизод в более зрелом возрасте[228]. По моему мнению, эти люди меньше пострадали от повреждения мозга, сопровождающего травму и повторяющиеся депрессивные эпизоды, и потому не нуждаются в помощи техник осознанности. Им просто необходимо научиться справляться с депрессией, в чем могут помочь интерперсональная или когнитивно-поведенческая терапии.

Самопомощь

Печально, но к моменту выхода второго издания этой книги так и не последовало никакой национальной или международной инициативы для организации групп самопомощи при депрессии. Некоторые государственные учреждения, такие как Национальный фонд по борьбе с депрессивными состояниями и Национальный альянс для людей с психическими заболеваниями, спонсируют местные группы, но их немного. Recovery Inc. и Emotions Anonymous привлекают некоторых, но акцент на контролировании эмоций – это не то, в чем, на мой взгляд, нуждаются депрессивные больные. В сообществах типа Группы поддержки для страдающих аффективными расстройствами в Нью-Йорке есть высокий потенциал, однако они не консолидированы на государственном уровне и не имеют общей концепции. Многие центры психического здоровья и психиатрические больницы либо профессионально организуют группы для депрессивных больных, либо предоставляют пространство группам самопомощи. В условиях отсутствия продуманной программы по самопомощи немало людей находят огромную поддержку не в специальных группах помощи с депрессией, а в содружествах АА (Анонимные Алкоголики), Ал-Анон (для семей и друзей алкоголиков), группах для подвергшихся сексуальному насилию, группах по гендерным проблемам. Тот факт, что подобных узконаправленных сообществ для пациентов с депрессией нет, достоин порицания, поскольку, по моему глубокому убеждению, группы поддержки могут обеспечить больным, особенно новичкам, неоценимую помощь. Некоторые «бывалые» депрессивные больные сформировали собственные неформальные общества, но они не поощряют появление новых лиц.

К сожалению, сама природа депрессии препятствует созданию групп самопомощи. Думаю, данная тенденция связана с сохраняющейся стигматизацией данной болезни – вера в нее пациентов выражается в виде чувства вины и самобичевания. Конечно, они считают, что люди с такой же проблемой не способны им помочь, да и кто хочет собираться вместе и говорить о том, как плохо себя чувствует? Все больше и больше людей проходят лишь минимальный курс психотерапии или принимают лекарства, назначенные врачом общей практики, и это, несомненно, увеличивает потребность в таких группах.

Тем не менее наблюдаются определенные обнадеживающие изменения. Например, адвокату из Буффало Дэниелу Лукасику почти без посторонней помощи удалось организовать сообщество «Юристы с депрессией», весьма благосклонно принятое по всему штату Нью-Йорк. Профессия юриста предполагает особенно высокий риск развития депрессии, и своим примером Лукасик побудил многих успешных адвокатов и судей открыто рассказать о своих переживаниях. Американский фонд по предотвращению самоубийств устраивает общие суточные шествия с целью сбора средств и распространения сведений о суицидах, чем, по-видимому, с каждым годом привлекает к себе все больше внимания. Подобные программы помогут в значительной степени уменьшить стигматизацию депрессии. Развитию групп, отделенных друг от друга внушительным расстоянием, сегодня способствует интернет. Во многих социальных сетях есть специальные беседы или информационные табло о депрессии. Так, одна моя пациентка получила огромную поддержку от сообщества для детей нарциссических матерей.

Однако при отсутствии группы поддержки вы должны помочь себе сами, чему целиком посвящена данная книга, а также множество других хороших изданий. Можете поискать кое-какие предложения в разделе Рекомендованной литературы.

Убеждение в том, что вы не в силах себе помочь, – симптом болезни, с которым нужно бороться каждый день. Каждый день читайте чуть больше, находите что-то расслабляющее, медитируйте и занимайтесь физической активностью, общайтесь с людьми.

Перечитайте мои советы по развитию силы воли и занимайтесь медитативными практиками. Последняя глава этой книги называется «Программа выздоровления», и я гарантирую: если вы будете добросовестно придерживаться ее, то вскоре почувствуете облегчение.

Поддержка семьи

Жизнь рядом с депрессивным больным может стать одним из самых тяжелых жизненных опытов[229]. Мы хотим помочь, но не знаем как; зачастую кажется, что любое наше действие лишь ухудшает положение. Иногда мы злимся на человека в депрессии, но потом испытываем вину. Депрессивные больные имеют сильную потребность в любви и принятии, но обычно не могут отвечать взаимностью и производят впечатление безресурсных и неблагодарных. Их настроения безысходности или самопожертвование могут отталкивать окружающих. А безнадежность и упаднический дух очень расстраивают близких.

Часто у депрессивных пациентов остается крайне мало сил, чтобы думать о других, они выглядят чересчур поглощенными собой, нередко имеют массу несерьезных физических жалоб. Их проблемы не решаются с помощью хорошего совета или здравого смысла, и в итоге друзья бросают депрессивных больных. Пациенты начинают ощущать вину за свою зацикленность на себе и слишком упорно стараются реабилитироваться или неустанно ищут утешения либо прощения.