Чому зебри не страждають на виразку

Такі висновки доводять, що бідність супроводжується більшою кількістю хвороб, зумовлених стресом. Для початку розберімося, чи впливає низький СЕС на збільшення кількості захворювань і як сильно.

Бідність справляє величезний вплив на стан здоров’я, це найбільший чинник ризику загалом у поведінковій медицині — інакше кажучи, якщо перед вами стоїть група людей однієї статі, віку та етнічної приналежності і ви хочете зробити прогноз щодо тривалості життя кожного з них, найкориснішим буде дізнатися їхній СЕС. Якщо ви прагнете прожити довше і здоровіше життя, не будьте бідними. Бідність несе в собі підвищений ризик появи серцево-судинних захворювань, респіраторних хвороб, виразки, ревматоїдних порушень, психічних розладів і кількох видів раку, це щонайменше.^[119] Бідність супроводжується більшою кількістю людей з поганим здоров’ям, вищими показниками дитячої смертності, та й смертності загалом з будь-яких причин. До того ж, низький СЕС може стати причиною нижчої маси в новонароджених — а ми знаємо про довічні наслідки малої маси при народженні з Розділу 6. Інакше кажучи, якщо ви народитеся бідним, а через три тижні виграєте в лотерею і потім усе життя спілкуватиметеся з Дональдом Трампом, ви все одно будете мати підвищений ризик появи певних хвороб до кінця свого життя.

Чи є зв’язок між СЕС та станом здоров’я всього лише маленькою статистичною похибкою в даних? Ні — він може мати неймовірне значення. У разі деяких захворювань, чутливих до СЕС, різниця між ризиком їхньої появи в людей з низьким СЕС та високим майже десятикратна.^[120] Або, інакше кажучи, ця залежність виражається в п’яти- або навіть десятирічній різниці в середній тривалості життя, коли ми порівнюємо найбідніші і найбагатші країни, а під час порівняння деяких підгруп у найбідніших і найбагатших країнах ця різниця може досягати декількох десятиліть.

Ці дані відомі вченим уже не одне століття. Наприклад, одне дослідження стану здоров’я чоловіків у Англії та Вельсі вказувало на різке збільшення рівня смертності залежно від зниження СЕС у кожному десятилітті ХХ сторіччя. Роберт Еванс з Університету Британської Колумбії звернув увагу на важливу річ: хвороби, від яких люди найчастіше помирали століття тому, кардинально відрізняються від теперішніх. Різні причини смертності, але градієнт СЕС та зв’язок між СЕС та станом здоров’я залишаються незмінними. Це говорить нам про те, що цей градієнт більше залежить від соціального класу, ніж від самої хвороби. Отже, пише Еванс, «корінь [зв’язку між СЕС та станом здоров’я] лежить поза сферою компетенції медичної терапії».

Отже, СЕС та стан здоров’я тісно пов’язані. А яким є напрямок причинно-наслідкового зв’язку? Можливо, бідність створює передумови для поганого самопочуття. А можливо, все навпаки — хворобливий стан кидає вас у безодню бідності. Звісно, другий варіант також трапляється, але найчастіше стається саме перший. Це можна довести тим, що ваш СЕС у певний період життя прогнозує важливі особливості вашого стану здоров’я в майбутньому. Наприклад, бідність у дитинстві справляє згубний вплив на здоров’я до кінця життя — поверніться до Розділу 6 і згадайте про формування хвороб дорослого віку ще в ембріональному стані. Одне дуже цікаве дослідження провели за участю черниць похилого віку. Вони прийняли постриг у молодості і відтоді дотримувалися однакового раціону, мали однакові умови проживання, отримували однакові медичні послуги і так далі. Але в похилому віці на їхню хворобливість, перебіг деменції та тривалість життя досі впливав соціально-економічний статус, який вони мали до того, як стали черницями понад 50 років тому.

Отже, СЕС впливає на стан здоров’я, і що довший період свого життя ви провели у бідності (сукупно), то більшого удару зазнає ваше здоров’я.^[121] Чому СЕС впливає на здоров’я? Століття тому в США або сьогодні у країні, що розвивається,— відповідь очевидна. Бідні люди частіше підхоплюють інфекційні хвороби, гірше харчуються і мають неймовірно високий рівень дитячої смертності. Але оскільки в сучасному світі стався зсув у бік повільних, дегенеративних захворювань, відповідь на це запитання теж змінилася.

ЗАГАДКА ДОСТУПНОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

Почнемо з найбільш правдоподібного пояснення. У Сполучених Штатах Америки бідні люди (незалежно від наявності в них медичної страховки) не мають такого самого доступу до системи надання медичних послуг, як заможні громадяни. Це включає меншу кількість превентивних оглядів, довший час очікування на результати, якщо є підозра на якісь проблеми, і менш ретельну допомогу в разі виявлення проблеми, особливо якщо вимагатиметься застосування дорогого, непересічного методу лікування. Як приклад, дослідження 1967 року показало: що біднішою видається людина (судячи з району проживання, її будинку та зовнішнього вигляду), то менше зусиль докладатиме бригада швидкої допомоги, щоб зберегти їй життя дорогою до лікарні. Новіші дослідження довели, що за умови однакової тяжкості інсульту СЕС впливає на ймовірність отримання фізичної, реабілітаційної та логопедичної терапії та на час очікування проведення операції на пошкоджених кровоносних судинах, які спричинили інсульт.

Здається, це пояснює виникнення градієнту СЕС. Тож потрібно зробити систему охорони здоров’я однаково доступною для всіх, зробити її справедливою, і тоді цей градієнт зникне. Але проблема полягає не тільки у вибірковому доступі до медичних послуг, навіть переважно не в ньому.

Спочатку подивимось, у яких країнах бідність тісно пов’язана із підвищеним рівнем захворюваності. Це Австралія, Бельгія, Данія, Фінляндія, Франція, Італія, Японія, Нідерланди, Нова Зеландія, країни колишнього СРСР, Іспанія, Швеція, Велика Британія і, звісно, США. Навіть якщо зробити медицину безкоштовною, націоналізувати всю економіку країни і перетворити її на робітничий рай, все одно градієнт СЕС нікуди не зникне. Наприклад, в Англії за останні сто років він навіть загострився, незважаючи на введення загальнонаціональної системи безкоштовного надання медичних послуг.

Ви маєте цілковите право цинічно припустити, що системи надання медичних послуг з неймовірним рівноправним доступом для всіх існують, найпевніше, лише в теорії — навіть шведські лікарі хоч і на трошечки, але більше уваги нададуть багатому промисловцю, хворому медпрацівникові або знаменитості, аніж безславному біднякові. Деякі люди завжди рівніші за інших. Принаймні одне дослідження за участю людей, які мають медичне страхування і можуть вільно отримати допомогу в медичних закладах, показало, що бідніші люди більш схильні до появи серцево-судинних захворювань, хоча і можуть користуватися всіма благами медичної системи.

Другий аргумент проти тези про шкідливий вплив неоднорідної доступності до медичних послуг полягає в тому, що завдяки такому взаємозв’язку виникає те, що я називаю словом «градієнт». Неправильно стверджувати, що бідні люди менш здорові за інших. Хоча що нижчий СЕС, то гірший стан здоров’я. Це переконливо продемонстрували в найвідомішому дослідженні в цій сфері, так званому Вайтгольському дослідженні Майкла Мармота з Університетського коледжу Лондону. Мармот дослідив систему, у якій градації в соціально-економічному статусі настільки очевидні, що службове положення фактично проставлене печатками на лобі,— британську систему державної служби, яка починається з некваліфікованих працівників фабрик та заводів та закінчується впливовим керівництвом. Якщо порівняти найнижчі та найвищі щаблі цієї ієрархії, то різниця в рівні смертності від хвороб серця буде чотирикратною. Не забувайте, що мова йде про систему, учасники якої мають практично однаковий доступ до медичного обслуговування, отримують зарплатню не нижчу прожиткового мінімуму і, що дуже важливо в контексті наслідків чинника непередбачуваності, мають всі шанси на те, щоб продовжувати отримувати цю зарплатню.

І останній аргумент проти вирішального значення доступу до медичних послуг: описаний градієнт не має жодного стосунку до цього доступу. Якщо взяти молоду дівчину й кожного дня скрупульозно перевіряти її стан здоров’я, відстежувати діяльність її життєво важливих органів, робити розгорнутий аналіз крові, змушувати бігати на біговій доріжці, давати суворі настанови про важливість звичок, які позитивно впливають на стан здоров’я, а тоді ще й змусити її зробити декілька кіл у тренажері-центрифузі, це ніяк не вплине на її схильність до виникнення певних захворювань. Бідні люди все ж мають більшу схильність до хвороб, лікування яких забезпечується системою державного медичного обслуговування. Теодор Пінкус з Університету Вандербільта наводить чітко задокументовані докази наявності градієнту СЕС у перебігу двох таких хвороб — цукрового діабету 1-го типу та ревматоїдного артриту.

Отже, найкращі фахівці в цій галузі заперечують, що головну роль у цьому питанні відіграє чинник доступу до медичного обслуговування. Вони не виключають його повністю (тим більше не пропонують, щоб ми відмовилися від спроб забезпечити загальний доступ до послуг охорони здоров’я). Як доказ, капіталістична Америка має найгірший градієнт, а скандинави-соціалісти найслабший, але все ж досить значний, незважаючи на соціалізм. Головна причина криється в іншому. Тому ми переходимо до другого за ступенем вірогідності пояснення.

Вайтгольське дослідження. Рівень смертності в різних професійних групах

ЧИННИКИ РИЗИКУ ТА ЧИННИКИ ЗАХИСТУ

Бідні люди у вестернізованих суспільствах більш схильні до надмірного паління та вживання алкоголю (ця схильність настільки виражена, що паління скоро стане майже винятковою характеристикою низького СЕС). Ця надмірність повертає нас до проблеми, порушеної в попередньому розділі,— дуже важко просто «сказати ні», якщо у твоєму житті мало що приносить радість. До того ж бідні люди, як правило, мають нездоровий раціон харчування — у країнах, що розвиваються, бідним важко дозволити собі їжу загалом, тоді як у розвинених країнах — здорову їжу. Завдяки індустріалізації мало яка робота в нашому суспільстві передбачає фізичне навантаження, а враховуючи вартість абонементів у шикарних спортивно-оздоровчих комплексах, бідні люди майже не займаються фізичними вправами. Відтак вони більше схильні до ожиріння, причому до появи фігури типу «яблуко». Малоймовірно, що такі люди пристібаються паском безпеки у машині, надягають мотоциклетний шолом або їздять у машині з подушками безпеки. Зате більш імовірно, що вони живуть в екологічно забруднених та криміногенних районах, у помешканні, яке погано отоплюється взимку і яке доводиться ділити з багатьма іншими співмешканцями (і так збільшується ризик підхопити інфекційну хворобу). Цей список можна продовжувати ще багатьма чинниками, які мають негативний вплив на здоров’я.

За статистикою, бідні люди стикаються ще з одним чинником ризику — низьким рівнем освіти. Тому, можливо, бідні люди не розуміють і не знають, яким чинникам ризику вони піддаються або яких чинників покращення здоров’я їм бракує — і навіть якщо вони можуть щось змінити, вони не знають, що саме потрібно робити. Один з таких прикладів мене просто лякає: чимало людей, здається, просто не знають про шкідливий вплив сигарет на їхнє здоров’я, і дослідження показують, що ці люди не надто зайняті, наприклад, написанням докторської дисертації, щоб не помітити деяких цікавих фактів з галузі охорони здоров’я. Інші дослідження показують, що більшість бідних жінок зокрема нічого не знають про цитологічний мазок і так збільшуються їхні шанси захворіти на рак шийки матки.^[122] Поєднання чинників бідності та поганої освіти, напевно, пояснює великий відсоток бідних людей, які, незважаючи на свою бідність, все ж могли б їсти хоча б трохи здоровішу їжу, пристібатися пасками безпеки, надягати шоломи і так далі, проте не роблять цього. І це також може пояснити схильність бідних людей не дотримуватися прописаного лікарями режиму лікування, який вони насправді можуть собі дозволити,— вони менше розуміють написане або важливість написаного. Ба більше, хороший рівень освіти покращує загальні навички вирішення проблем у різних сферах. За статистикою, людина з гарною освітою має родичів та друзів з відповідним рівнем освіти і всі супутні переваги.

Однак градієнт СЕС не має великого впливу на чинники ризику та чинники захисту. Звернімося до серйозної статистичної методики, яка допомагає розібратись у тому, чи залишається вплив СЕС, якщо взяти під контроль хоча б один з чинників ризику. Наприклад, що нижчий ваш СЕС, то більший ризик захворіти на рак легенів. Однак що нижчий ваш СЕС, то більше ви схильні до паління. Отже, враховуючи чинник паління,— тобто порівнюючи лише стан здоров’я курців,— чи збільшиться захворюваність на рак легенів зі зниженням соціально-економічного статусу? Тепер зробімо ще один крок — за однакової інтенсивності паління, чи збільшиться захворюваність на рак легенів? Далі — за однакової інтенсивності паління та вживання алкоголю, чи… і так далі. Такий тип аналізу показує, що чинники ризику мають значення, як пише Роберт Еванс, «пиячити шкідливо і для Біла Гейтса». Але не аж так. Наприклад, у Вайтгольському дослідженні паління, рівень холестерину, кров’яний тиск та інтенсивність фізичних навантажень пояснюють близько однієї третьої частки градієнту СЕС. За однакової наявності чинників ризику та однакової відсутності чинників захисту, шанси захворіти збільшуються пропорційно рівню бідності.