Цей розділ трохи відрізнятиметься від попередніх, де на першому плані завжди залишалася концепція стресу. Спочатку може здатися, що це питання не стосується теми стресу. Однак насправді ці два явища тісно пов’язані між собою, і концепція стресу траплятиметься на кожній сторінці цього розділу. Ні біологічні, ні психологічні підвалини глибокої депресії неможливо зрозуміти без розуміння надважливої ролі стресу в перебігу цієї хвороби.
Перед тим як розбиратись у цьому зв’язку, потрібно ознайомитися з деякими характеристиками розладу. Спочатку слід проаналізувати семантичну складову. «Депресія» — це термін, який всі ми використовуємо в повсякденному значенні. Якщо стається якась незначна подія, яка трохи нас засмучує, ми якийсь час перебуваємо в пригніченому стані, але потім відходимо. Глибока депресія виникає не так. Перший її компонент — це хронічність. Симптоми глибокої депресії мають тривати принаймні два тижні. Другим компонентом є важкість хвороби — вона справляє настільки руйнівний вплив на людину, що може призвести навіть до самогубства. Люди, які страждають на глибоку депресію, можуть втратити роботу, родину та соціальні контакти просто через те, що не здатні встати з ліжка або відмовляються сходити до психотерапевта, бо вважають, що не заслуговують кращого самопочуття. Це страшна хвороба, і цей розділ присвячено саме найважчій і найбільш згубній її формі, а не просто стану хандри, який ми можемо легковажно називати «депресією».
СИМПТОМИ
Визначальна характеристика глибокої депресії — втрата задоволення. Якби мені треба було описати сутність глибокої депресії одним реченням, я б сказав, що це «генетичний/нейрохімічний розлад, який має зовнішню причину виникнення і характеризується нездатністю милуватися заходом сонця». Депресія може виявитися такою самою трагічною хворобою, як рак і спинномозкова травма. Подумайте про наше життя. Ніхто з нас не житиме вічно й інколи ми навіть це розуміємо, наші дні сповнені розчарувань, невдач, нерозділеного кохання. Та незважаючи на це, ми в якийсь незбагненний спосіб не тільки справляємося з цими неприємностями, а ще й отримуємо задоволення від життя. Наприклад, я надзвичайно посередньо граю у футбол, але ніщо не може завадити мені двічі на тиждень ганяти м’яч по полю. Неминуче настає момент, коли мені вдається обіграти якогось більш здібного футболіста-аматора — я важко дихаю, ледве рухаюсь, але я щасливий від того, що ще залишилося багато часу для гри, що дме такий приємний вітерець і мене наповнює почуття вдячності за моє тваринне існування. Що може бути трагічнішим за хворобу, яка за своїм визначенням позбавляє нас такої здатності?
Ця властивість називається
Це класичний приклад депресії, а деякі нещодавні дослідження, які здебільшого побудовані на роботі психолога Алекса Заутри з Університету Аризони, показують, що все навіть набагато складніше. Якщо конкретніше, то позитивні та негативні емоції не є просто протилежностями. Якщо зібрати відповідних суб’єктів дослідження і попросити їх описувати свої почуття в довільний час протягом дня, частота позитивних та негативних емоцій не матиме обернено пропорційного співвідношення. Зазвичай у нашому житті немає зв’язку між тим, наскільки часто ми відчуваємо надзвичайно позитивні емоції, а наскільки часто надзвичайно негативні. Депресія — це стан, у якому ці дві незалежні вісі прямують у напрямку однієї згубної обернено пропорційної залежності — занадто мало позитивних емоцій та занадто багато негативних. Звісно, обернено пропорційне співвідношення не є ідеальним поясненням, і багато сучасних досліджень ґрунтуються на питаннях на кшталт: різні підтипи депресії характеризуються переважно браком позитивних емоцій або ж надлишком негативних?
Глибоку депресію супроводжують відчуття сильного горя та великої провини. Ми часто відчуваємо горе та провину, коли в нас просто поганий настрій, який ми називаємо «депресією». Але під час глибокої депресії ці відчуття можуть впливати і на дієздатність людини, наприклад, коли вона сповнена відчаю. Ці відчуття можуть мати комплексну структуру: не просто всеохопне відчуття провини, наприклад, через те, що спричинило появу депресії, а всеохопне відчуття провини через саму депресію — через те, як вона нашкодила родині хворого на депресію, відчуття провини через нездатність подолати депресію, через марнування свого життя. Не дивно, що в усьому світі депресія щороку спричинює 800 тисяч випадків самогубств.[89]
У певної частини людей, які страждають на депресію, відчуття горя та провини можуть набувати форми манії. Я не маю на увазі сплутані думки, як у шизофреніків; натомість оманливий спосіб мислення в депресивному стані — це такий вид перекручування фактів, через який починає здаватися, що справи йдуть дедалі гірше і виходу з цієї ситуації не існує.
Ось такий приклад: чоловік середнього віку несподівано отримує інфаркт. Його переповнюють емоції від усвідомлення своєї смертності, змін у житті, і він впадає у депресію. Незважаючи на це, він одужує після інфаркту і має всі шанси на те, щоб відновити нормальний плин свого життя. Але з кожним днем його впевненість у тому, що йому стає гірше, лише посилюється.
Будівля лікарні, у якій перебуває цей чоловік, має округлу форму із коридором, який утворює петлю. Одного дня медперсонал допоміг йому пройтися коридором, після чого він ліг у ліжко. Наступного дня чоловік зробив уже два кола коридором, сили прибували. Того ж вечора до нього навідалися родичі, і він їм сказав, що втрачає сили. «Що ти таке говориш? Медсестри сказали, що ти сьогодні зробив два кола, а ще вчора тільки одне». «Та ні,— сумно хитає чоловік головою,— ви не розумієте». І він починає розповідати, що зараз лікарню ремонтують і минулої ночі старий коридор закрили, а замість нього відкрили новий, коротший. Відтак довжина нового коридору майже удвічі менша за довжину старого, тому сьогоднішні два кола — це насправді менша дистанція за ту, яку він подолав учора.
Це реальний випадок, який стався з батьком мого друга, інженером за освітою, який втокмачував своїм рідним про радіуси та окружності, сподіваючись, що вони повірять у те, що за одну ніч у лікарні відкрили новий коридор через увесь поверх замість старого. Це і є оманливе думання; емоції настільки плутають раціональне мислення, що реалії буденного життя інтерпретуються в негативному світлі, що призводить до гнітючих висновків — усе погано, стає ще гірше і це саме те, на що я заслуговую.
Когнітивні терапевти, зокрема Аарон Бек з Пенсильванського університету, навіть вважають депресію радше порушенням мислення, а не емоцій, бо люди в цьому стані схильні бачити світ у викривленому негативному світлі. Бек та його колеги провели приголомшливі експерименти, щоб підтвердити свою гіпотезу. Наприклад, вони показували учаснику експерименту дві картинки. На одній було зображено групу людей, які радісно вечеряли за одним столом. На другій та сама група людей була зображена навколо труни. Дві картинки показували дуже швидко одна за одною або й одночасно, а потім запитували, яку картинку запам’ятав учасник. Люди у стані депресії звертали увагу саме на картинку з похороном (відсоток був настільки великим, що його не можна було пояснити простою випадковістю). Отже, такі люди не просто пригнічені через певну подію у своєму житті, а ще й бачать усе довкола себе у викривленому світлі, що ще більше погіршує їхній стан. Їхні склянки завжди напівпорожні.
За глибокої депресії також часто спостерігається психомоторна загальмованість. Людина повільно рухається і розмовляє, навколишнє життя вимагає від неї надзвичайних зусиль та концентрації. Навіть записатися до лікаря на прийом є виснажливим завданням, а невдовзі сил не вистачає навіть на те, щоб встати з ліжка і одягнутися. (Варто зазначити, що не всі люди, які страждають на депресію, мають розлад психомоторної загальмованості; у деяких може проявлятися геть протилежний феномен — психомоторне збудження.) Психомоторна загальмованість є однією з найважливіших клінічних характеристик депресії, тому люди у стані особливо глибокої депресії дуже рідко вчиняють самогубство. Доки не починають почувати себе трохи краще. Якщо людині не вистачає сил, щоб піднятися з ліжка, у неї точно не знайдеться зайвої енергії для самогубства.
Важливе зауваження: багато хто думає, що люди у стані депресії насправді зазнають таких самих труднощів у житті, як і всі ми, проте вони не здатні тримати ситуацію під контролем. Також дехто вважає, що такі люди просто занадто себе жаліють, зазнаючи таких самих злетів і падінь, як і всі («Чому вони не можуть тримати себе в руках?» — питаємо ми поза очі). Однак глибока депресія — це така сама реальна хвороба, як і діабет. Доказом цього є низка симптомів. Загалом організм людини у стані депресії працює трохи інакше, що називається вегетативними симптомами. І я, і ви, буває, через щось засмучуємося. Що ми робимо? Як правило, спимо довше, ніж зазвичай, можливо, більше їмо, переконуючи себе, що такі послаблення покращать наше самопочуття. Ці прийоми є повною протилежністю вегетативним симптомам, що спостерігаються в більшості людей, які страждають на глибоку депресію. Вони їдять менше, і сплять менше, з певними особливостями в режимі. Їм не обов’язково стає важче засинати, але люди у пригніченому стані починають просинатися дуже рано. Відтак вони місяцями можуть лежати без сну десь із пів на четверту ранку. Скорочується не лише сама тривалість сну, але (як зазначалося у Розділі 11) змінюється і «архітектура» сну — порушується усталений алгоритм зміни поверхневих та глибоких фаз сну, ритм фази швидкого сну.
Ще одним вегетативним симптомом, який напряму стосується цього розділу, є підвищений рівень глюкокортикоїдів у крові, що часто спостерігається в людей із глибокою депресією. Це має надважливе значення, про яке ми поговоримо трохи пізніше, а також допомагає прояснити саму сутність хвороби. Коли ми бачимо, як людина, яка страждає на депресію, сидить на краєчку ліжка і ледве може поворухнутися, вона здається нам знесиленою, позбавленої життєвої енергії. Точніше буде уявити людину у стані депресії як котушку змотаного дроту,— натягнутого, деформованого, напруженого,— але все всередині. Як ми побачимо згодом, психодинамічна картина депресії показує людину як учасника великої запеклої розумової битви, тож не дивно, що така людина має підвищений рівень гормонів стресу.
У Розділі 10 ми розібралися, як глюкокортикоїди пошкоджують аспекти роботи пам’яті, пов’язані з гіпокампом. Часто підвищений рівень глюкокортикоїдів у стані депресії допомагає пояснити ще одну характеристику хвороби, а саме проблеми з видом пам’яті, яка залежить від функціонування гіпокампу. Проблеми з пам’яттю можуть частково пояснювати нестачу мотивації в пригнічених людей (навіщо докладати великих зусиль для виконання тесту на пам’ять у якогось психіатра, коли все, абсолютно все навкруги є безнадійним та безглуздим?) або ангедонічну нездатність реагувати на винагороду за запам’ятовування певної інформації в межах завдання. На тлі цих додаткових чинників часто порушується процес простого зберігання інформації та відновлення спогадів за допомогою гіпокампу. Як ми невдовзі дізнаємося, це чудово збігається з результатами нещодавніх досліджень, які свідчать про менший за норму розмір гіпокампу в середньостатистичної людини в депресії.
І ще одна характеристика депресії підтверджує, що це є справжньою хворобою, а не просто нездатністю впоратися з буденними злетами і падіннями. Існує багато видів депресії, і всі вони досить сильно відрізняються один від одного. Наприклад, настрій людини, яка страждає на уніполярну депресію, коливається від надзвичайно пригніченого до порівняно нормального. А от за іншого виду депресії настрій людини коливається від глибокої депресії та дикої, дезорганізованої гіперактивності. Цей вид називається біполярною депресією, або, як кажуть у народі, маніакальною депресією. І тут ми знову стикаємось із певною неточністю, бо подібно до того, як ми називаємо депресією просто буденне пригнічення, яке не має відповідного медичного діагнозу, так і слово «манія» ми використовуємо у більш повсякденному значенні. Наприклад, ми можемо використовувати це слово на позначення божевілля, як у серіалах про маніяків-убивць, або ж казати, що хтось перебуває в маніакальному стані, коли раптово дізнається якусь хорошу новину — швидко говорить, сміється, активно жестикулює. Але манія, яка спостерігається під час маніакальної депресії, має зовсім інші масштаби. Ось вам приклад такого порушення: у приймальне відділення доставляють жінку. У неї біполярна депресія, абсолютно маніакальний стан, але вона не вживає ліки. Живе на виплати соціального забезпечення, не має ні копійки заощаджень у банку, але за останній тиждень купила три кадилаки за гроші, отримані від нелегальних кредиторів. Ще й на додачу вона не вміє водити машину. Люди в маніакальному стані можуть тривалий час спати лише по три години на добу і почуватися бадьоро, безупинно говорити годинами, при цьому бути дуже розсіяними і нездатними сконцентруватися через хаотичні думки. Коли такі люди переживають спалахи ірраціонального відчуття власної величі, вони можуть поводитися безглуздо сміливо або небезпечно щодо себе та інших — у крайніх випадках можуть отруїтися, намагаючись довести своє безсмертя, підпалити свій будинок, віддати свої заощадження незнайомцям. Це серйозна згубна хвороба.
Напрочуд різні підвиди депресії та їхня варіативність свідчить не просто про існування певної однієї хвороби, а про гетерогенність хвороб із різними біологічними механізмами в їхній основі. Ще одна характеристика депресії також вказує на порушення біологічного характеру. Припустімо, пацієнт приходить до лікаря у тропічній місцевості. Пацієнт скаржиться на високу температуру, яка тримається, потім знижується на день-два, потім знову підвищується, знову знижується і так далі, із періодичністю від двох до трьох діб. Лікар відразу діагностує малярію, зважаючи на ритмічність перебігу хвороби (це пов’язано з життєвим циклом малярійного паразита, його рухом з червоних кров’яних тілець до печінки та селезінки). Ритмічність вказує на наявність біологічного механізму. Але деякі підвиди депресії теж характеризуються ритмічністю перебігу. Людина, яка страждає на маніакально-депресивний психоз, може п’ять днів перебувати в маніакальному стані, потім весь наступний тиждень у глибоко пригніченому стані, потім десь із пів тижня в помірно пригніченому стані, а потім декілька тижнів взагалі не мати жодних симптомів. Тоді все починається заново, і так може тривати і десять років. У житті такої людини відбуваються хороші і погані події, але зберігається однаковий циклічний ритм, який є чітко вираженою біологічною ознакою, як і життєвий цикл малярійного паразита. Інший підвид депресії має річний цикл, і люди з таким розладом відчувають особливе пригнічення взимку. Це так звані сезонні афективні розлади (САР; «афективний» — це психіатричний термін на позначення емоційної реакції). Вважається, що такі розлади пов’язані з кількістю світла, яке отримує організм. Під час нещодавніх досліджень було виявлено клас клітин сітківки ока, які реагують на інтенсивність світла і, як не дивно, надсилають отриману інформацію просто в лімбічну систему, частину мозку, відповідальну за емоції. Знову ж таки, ритмічність проявляється незалежно від зовнішніх подій; біологічний годинник цокає в якійсь частині організму, пов’язаною з емоціями, і в його цоканні стається збій.
БІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ДЕПРЕСІЇ
Нейрохімія і депресія